La Salute con l'Occlusione Muscolare

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MOVIMENTI MUSCOLARMENTE ARMONICI DELLA MANDIBOLA? SCOPRI COME

Appim - Appunti Rossi 1993-2013 pag.25

Appim – Appunti Rossi 1993-2013 pag.25

Dalla conformazione delle cuspidi e della curva di Spee dipenderà la maggiore o la minore difficoltà nell’impostare i contatti di Fossa e di Stop di Retrusione e anche le Guide incisiva e canina. La Curva di von Spee ha un motivo di esistere, come tutto quanto è stato ideato dal CREATORE. Non esiste infatti il Caso. Il fatto che la mandibola avanzi, si sposti di lato e arretri in modo muscolarmente armonico richiede l’esistenza di sfioramenti dentari curvilinei bilanciati che accompagnino i denti tra di loro. Non può esistere una movimentazione armoniosa in piano oppure su superfici contrapposte piatte. La muscolatura è stata concepita per limitare le escursioni in tutte le direzioni grazie ai legamenti che collegano i condili al cranio, ma sono i denti che influenzano la muscolatura. 

L’assenza di un minimo di curva di Von Spee (superiore e inferiore, sono sempre insieme ) significa denti superiori paralleli al piano del tavolo, basta poggiare il calco superiore su di un piano per verificarlo subito; il che comporta per iniziare, problemi di Guida Incisiva e  Guida Canina per via dei precontatti posteriori che si materializzano avanzando in piano e svincolando in piano. 

curva di von spee Appim

Pertanto bisogna preparare contatti che obblighino la muscolatura a rimanere all’interno delle sue esigenze, impedendole di contrarsi in modo anomalo oppure evitando di lasciarla libera e irrequieta, causa e vittima di parafunzioni. Studiate la curva di Spee superiore di una dentatura giovane (esempi ce ne sono qui presi dal Museo di Anatomia di Genova) e osservate la cuspide mesiale del molare, sempre più prominente di qualsiasi altra cuspide dei denti superiori. E’ una cuspide fondamentale, dominante nella funzione, nella percezione dei contatti e nella masticazione. Se il Creatore o la natura così l’ha voluta, significa che così deve essere. Riflettete e non accontetatevi delle ricostruzioni fantasiose! Non ci aiutano nel bilanciamento, non agevolano il nostro lavoro, non hanno senso di esistere, rifiutatele categoricamente, insistete. E’ un vostro diritto avere in bocca denti umani, indipendentemente dall’età. Abbiate il coraggio di pretendere.

© appim A. Valsecchi (a cura di C. Morcone) 1993, 2015.

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ASPETTI DEL BILANCIAMENTO ELEMENTARE ED AVANZATO

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ASPETTI DEL BILANCIAMENTO ELEMENTARE ED AVANZATO

Come fare nel Bilanciamento Elementare, iniziale?

  • Bisogna concentrarsi sulle varie e precise sensazioni,
  • stringendo le guance,
  • battendo i denti.
  • aspirando l’aria a denti ravvicinati.
  • osservandosi allo specchio mentre apriamo e chiudiamo la bocca.
  • cercando di avanzare a denti ravvicinati.
  • spostandoci in lateralità lentamente verso destra o verso sinistra fino allo svincolo canino.

E’ solo osservandoci allo specchio mentre contemporaneamente studiamo le sensazioni di contatto che possiamo incominciare a distinguere; le traiettorie di movimentazione debbono essere uniformi, ma se nel muoverci all’indietro o di lato o in avanti o stringendo in intercuspidazione ci accorgiamo di un ostacolo, di un blocco, di un precontatto o di una mancanza di sostegno ..Allora dobbiamo agire con trapano se lo spessore è eccessivo o con le resine per colmare un vuoto che non dovrebbe esistere su quel dente.

Le cartine blu ci devono però dare sicurezza…La traccia blu del precontatto deve essere evidente; dobbiamo essere sicuri, dobbiamo poterla localizzarla per non sbagliare e se la cartina slitta libera mentre sui denti adiacenti prende, significa che serve resina in quel punto.

ASPETTI AVANZATI DEL BILANCIAMENTO

Sono sempre due gli aspetti del bilanciamento.
  1. Ricreare contatti armoniosi tra superfici curve di denti antagonisti.
  2. Riportare la mandibola a chiudere come coperchio su scatola contro la mascella superiore, controllabile alla SBARRA.

Come pazienti pignoli, l’obiettivo da raggiungere è di avere mandibola e denti in bilanciamento totale, non parziale.

Come pazienti normali, l’obiettivo è ritrovare benessere nonostante lo sbilanciamento perdurante dell’articolazione, purché esso non comporti alterazioni notevoli della struttura muscolare e scheletrica.

Essere pignoli richiede un’infinità di ritocchi al limite della resistenza fisica e pisichica…Il fatto è che quando si affronta con serietà un bilanciamento e se ne vedono i risultati, fermarsi a metà diventa difficile. L’orgoglio di saper fare ci porta a continuare, nonostate le difficoltà che tutti noi incontreremo soprattutto nell’impostare la guida incisiva e canina; è lì, secondo me, che dovremo fare delle scelte difficili per impostare le sequenze, quali ad esempio :
limare denti frontali? Spessorare margini e zone palatali di denti anteriori..con quale successo? Protesizzare incisivi e canini? Perdere gengiva?

Al confronto è possibile che le modifiche e/o gli spessoramenti posteriori in zona fossa e stop di retrusione ci appaiano come passi ripetitivi, facili e veloci. Questi aspetti arrivano necessariamente per ottenere un bilanciamento perfetto, pena i problemi di salute che tutti imputano all’età e alla sfortuna mentre è solo trascuratezza di aspetti chiave del Bilanciamento, seppur in forma avanzata. Il consiglio di qualcuno già esperto e riabilitato potrà chiarire in maniera chiara tutto quello che via via si presenterà e aiutare a gestire le situazioni, a quel punto di livello nettamente superiore, rispetto a “fosse e stop” che saranno ormai questioni già ampiamente risolte e definite, ovvie.

Qui ci riferiamo in effetti al lavoro definitivo sui denti naturali o sulle capsule.

Invece sul bite inferiore, che noi consideriamo scuola, sono ammessi errori e lungaggini maggiori, perché nonostante tutto non esiste quel serramento dannoso e quegli effetti leva che poi invece si potrebbero sperimentare sui denti definitivi, semmai dovessero essere ancora sbilanciati o carenti nei contatti. Questo capita alle bocche con impianti, corone, ponti, protesizzazioni carenti dal punto di vista del bilanciamento muscolare..problemi che arriveranno prima o poi, cosa che un bilanciato farà del tutto per evitare traendo beneficio dalla parte iniziale col bite e poi successivamente raffinarsi tanto da poter agire anche sui denti, come noi facciamo.

Per quanto riguarda la guida incisiva e canina il margine in resina del bite inferiore rende sicuramente più facile l’adeguamento ai denti frontali superiori, canini inclusi.

Quando invece si procede sui denti naturali anteriori, per esperienza almeno, l’adeguamento dei versanti di contatto nell’impostare le disclusioni di guida, richiede purtroppo un’attenzione e una capacità speciali e particolari, tanto che bisogna chiedere consiglio a chi ha già finito od alla fondatrice dell’Appim..Consideriamo che spessorare denti naturali anteriori diventa molto difficile e di corta durata e il molaggio doloroso invece perché togliere spessore non bisognerebbe, come infatti più volte si è condannato qui il molaggio selettivo. Oltretutto gli errori costano cari per via delle gengive che reagiscono male velocissimamente. Certo se qualcuno è così fortunato da riuscire a mantenere le gengive in buono stato nonostante i contatti carenti e i precontatti …bene. Ma in genere in fase definitiva, ogni aggiustamento ha bisogno di un intervallo adeguato di ragionamento tale per cui non si possano fare errori. Per fortuna essi non sono numerosi e non essendoci sintomi, si può ragionare con calma sul da farsi, prima.

Nei casi di denti anteriori incapsulati e di denti abrasi soprattutto da far coincidere con gli antagonisti, gli errori si evidenziano dalle retrazioni del colletto, che diventano irreversibili. E lo vediamo nelle protesizzazioni mal fatte, praticamente tutti i giorni. L’ideale è quindi non avere denti anteriori incapsulati, così che le retrazioni delle gengive non si vedano piu’ di tanto… il margine sale, ma non c’è niente che lo segnali o avere una precisione tale per cui le gengive non ne risentano e anche questo si è visto.  Quindi tutto dipende dalla situazione specifica, dalla precisione dei ritocchi, dalla capacità di entrare nel proprio mondo di sensazioni e prevedere via via gli sfioramenti e adeguarsi o adeguarli al fine del perfetto bilanciamento spaziale.

(c) 2008, 2014 A. Valsecchi (a cura di C. Morcone)

 

COME LEGGERE LO SBILANCIAMENTO OSSERVANDO IL VISO (Parte III)

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COME LEGGERE LO SBILANCIAMENTO OSSERVANDO IL VISO (Parte III)

1. QUALI I DIFETTI PIU’ DIFFUSI VISIBILI SUL CALCO?

Quali i difetti più diffusi visibili sul calco ?

  1. Cuspidi palatine troppo corte o appiattite
  2. – Fosse inferiori troppo profonde per via di otturazioni troppo basse
  3. – Contatti capovolti: cuspidi vestibolari inferiori che non possono reggere lo stress e il carico della masticazione lavorando contro ipotetiche fosse superiori
  4. – Numero insufficiente di cuspidi di sostegno superiori.

2. QUALI I DIFETTI PIU’ DIFFUSI VISIBILI SUL BITE?

Quali i difetti più diffusi sui bite?

1- Fosse troppo profonde
2- Bordini attorno alle fosse che impediscono la chiusura sul fondo
3- Eccesso di versanti tutt’attorno alle fosse
4- Presenza di una seconda fila di fosse inferiori quando si sa che il bite deve presentarne una sola sotto le palatine o al limite sotto le cuspidi vestibolari.
5- Margine anteriore del bite troppo spesso che obbliga la mandibola a retrocedere
6- Canini che in lateralità non discludono per eccesso o per difetto di guida
7- Guida Incisiva ostacolata da precontatti di vario tipo, anche posteriori
8- Margine anteriore insufficiente che impedisce la presa in PROTRUSIONE 
9- Vie di uscita posteriori bloccate che impediscono la DISCLUSIONE CANINA
10- Assenza di Stop di Retrusione
11- Bite troppo corto che non offre contatto con l’ultima cuspide di stampo della dentatura superiore.

NO al bite superiore!

NO al bite superiore!

3. IL BITE SUPERIORE E’ DANNOSO

Eccoci giunti ad uno degli errori comuni: il bite superiore.  Noi abbiamo la certezza che il bite superiore sia un giocattolo da prendere e buttare nel cestino…ci scusino i Dentisti in buona fede che ci leggono e che sono convinti nel proporre al paziente un tale aggeggio. Lo eravamo anche noi all’inizio, che tale presidio avesse una sua logica, ma ragionando siamo giunti ad una convinzione opposta.

Vogliamo semplicemente seppellire ogni speranza di soluzione della malocclusione utilizzando il bite superiore…il che significa però cercare di risolvere una disgnazia usando un bite inferiore, senza usare poi quello inferiore per rilassare i muscoli (!!!) o come diagnostica. Noi lo usiamo per auto-riabilitazione completa e quindi come cura per poi andare sui denti naturali o protesi, dipende dalla situazione personale.
il bite deve essere solo il mezzo per determinare una distanza muscolare equilibrata tra le due arcate antagoniste che venga accettata dal corpo, schiena, collo, spalle e gambe, indipendentemente dallo spessore vero e proprio del bite…è vero che superiore o inferiore non dovrebbe fare la differenza, ma il bite inferiore è facile da bilanciare e non nasconde le preziose cuspidi di stampo superiori… il bite non deve essere ritoccato una volta al mese oltretutto da un medico probabilmente all’oscuro dei test muscolari…ma deve essere modificato giorno dopo giorno, usando test e cartine blu e sensazioni…
è vero che esistono la pedana, le prove kinesiologiche e quant’altro, ma perché non applicare i test muscolari incrociandoli e rilevando lato alto e lato basso e-o i precontatti da eliminare in modo da stabilizzare una mandibola altalenante o fuori asse?

Si possono applicare quattro prove semplici e veloci  APPIM invece di girare attorno al problema per settimane o mesi senza poi saper attuare quelle minime modifiche che chiarirebbero le capacità del Medico e dell’assistito?
Senza entrare ulteriormente nei dettagli, parliamo solo dei principi fondamentali. Siamo fiduciosi che i pazienti da venti anni sappiano molto di più su quello che viene proposto.

Sono i contatti dentari, fino a prova contraria, che determinano i movimenti mandibolari

Sono i contatti dentari, fino a prova contraria, che determinano i movimenti mandibolari

4. UNA MANDIBOLA CHE SLITTA INDIETRO

E’ molto piu’ frequente assistere allo slittamento all’indietro del mento a causa dell’assenza degli stop di retrusione in quanto le fosse sono in pratica delle centriche lunghe, mancando quindi gli stop la mandibola arretra in relazione centrica e contemporaneamente i condili arretrano in piano senza abbassarsi e comprimono i tessuti della cavità glenoidea infiammandoli.

A volte però succede che, invece di slittare all’indietro, il mento scivoli esageratamente in avanti, molto più della normale traiettoria.
Perché mai slitta così tanto in avanti con la contemporanea sensazione di costrizione? Il motivo potrebbe essere che la fossa di ICP è troppo profonda.

  1. Come fare per impedire lo slittamento in protrusione eccessiva? è sufficiente apporre una minuscola quantità di resina sulla fossa stessa per bloccare lo scivolamento eccessivo in avanti. Il movimento, dalla posizione di riposo retruso (stop di retrusione) a fossa (ICP), lo scivolamento in avanti del mento deve essere minimo e confortevole.

5.COME VERIFICARE TRAIETTORIE E AGIBILITA’

5.1 Volendo abbassare i denti (capsule o ponti) di una emiarcata costruita in eccesso

  1. Il primo passo è senz’altro quello di abbassare il punto di fossa e il versante di stop adiacente.
  2. Il secondo passo è quello di controllare con la cartina blu le vie di uscita e di aprirle simulando lo spostamento in guida canina.
  3. Normalmente la Guida canina presuppone un leggero avanzamento del mento e l’immediato spostamento di lato.

Però non è detto che il mento nello spostarsi di lato debba per forza sempre avanzare nella direzione della disclusione canina.. il mento potrebbe anche arretrare nello spostarsi di lato, oppure arretrare prima di iniziare lo spostamento di lato partendo da una fossa di intercuspidazione..

5.2 Quindi per verificare l’agibilità delle vie di uscita laterali

Bisognerebbe valutare lo spostamento di lato del mento facendo fare al paziente tre tipi di controllo.

  1. 1. spostamento tipico di guida canina in leggera protrusione
  2. 2. spostamento di lato iniziando da una intercuspidazione
  3. 3. spostamento di lato iniziando da una retrusione forzata

Lungo queste tre traiettorie la via di uscita inferiore deve essere aperta in direzione della lingua. puo’ succedere pero’ che il precontatto di cui sopra (che impedisce l’uscita) sia stato corretto bene…ma che la via di uscita sia comunque ancora ostacolata… Da che cosa puà essere ostacolata? Dal fatto che non è piu’ la cuspide palatina a sentirsi impedita nello sfioramento in uscita ma la cuspide vestibolare superiore.

In tutti i casi andrebbero limate le superfici inferiori e non quelle superiori, a meno che si voglia per motivi ragionati ridurre la cuspide vestibolare superiore quando non rappresenta una cuspide di sostegno…e solo per questo motivo.

 

il serramento, il bruxismo si elimina subito con il bilanciamento dei contatti dentari.

il serramento, il bruxismo si elimina subito con il bilanciamento dei contatti dentari.

 

6. IL SERRAMENTO

La muscolatura ha bisogno di sentire durante il riposo e nell’attività giornaliera contatti interdentari solidi, equilibrati e contemporanei tra lato destro e lato sinistro, anche se solo di retrusione e sporadici. Se i contatti non avvengono in modo automatico su ambo i lati, la muscolatura li va a cercare, contraendo il massetere più da un lato che dall’altro. Questo, per potere compensare lamancanza di sostegno dentario da un lato, ha bisogno di sentire sul lato opposto o al limite sui denti anteriori, un contatto stabile, altrimenti non riesce a trovare la spinta sufficiente per accorciarsi dall’altra parte. In tale situazione, poiché alla fine entrambi i masseteri si contraggono per mantenere i denti serrati in intercusidazione, lo sbilanciamento provoca quel serramento cronico dovuto a muscoli che non sanno recuperare quell’elasticità di movimento (ICP- POSIZIONE DI RIPOSO-ICP) tipica dei muscoli rilassati e bilanciati. Pensare che i denti e i contatti debbano cambiare nel tempo è discorso di pura fantasia che si fa perchè non si ha il coraggio o la capacità di consegnare al paziente una occlusione equilibrata, solida, muscolarmente stabile e simmetrica.

La muscolatura ricerca stabili contatti di ICP anche se sbilanciano la mandibola, perché ne riceve malgrado tutto una sensazione di solido sostegno; mentre volendo rimanere in bilanciamento a tutti i costi, l’arcata mandibolare dovrebbe rimanere staccata su un lato. Il serramento è dunque automatico e causato da fattori dentari e muscolari reali e non inventati,anche se non tutte le malocclusioni comportano serramento. Certo esiste anche in caso di tensione fisica o nervosa: ma in questo caso non è contemporaneo a malfunzione, a scivolamenti asimmetrici o unilaterali, a dolenzia muscolare e gengivale o a schiocco. I presidi come bite notturni, morbidi o guard, servono solo a limitare i danni ma non risolvono nulla. Le posizioni come dormire supini a mandibola staccata pure…valgono quello che valgono..puri palliativi arcaici. Bisogna bilanciare i contatti dentari. Questa è la chiave. Aprire la porta è facile se si ha la chiave giusta.

2014 © A. Valsecchi (a cura di C. Morcone)

 

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