La Salute con l'Occlusione Muscolare

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PERCHE’ IL BILANCIAMENTO NON E’ SOLO L’ELIMINAZIONE DEI PRECONTATTI? SCOPRILO

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Tra le varie cose da gestire, durante il Bilanciamento serio, muscolare, quello che solo l’APPIM propone, bisogna ricordarsi anche della guida canina. Se la disclusione sui canini è troppo “lunga” ovvero la distanza nella traiettoria di sfioramento fino a fine movimentazione mandibolare è esagerata, è possibile che i versanti attorno alle fosse inferiori di bite e corone, si trasformino in precontatti, e saranno questi versanti ad impedire di raggiungere il canino. il paziente sentirà un blocco, la cartina blu lo indicherà subito in quanto sarà trattenuta da quel versante. A questo punto serve un molaggio sulla traccia blu, con la fresa leggera, oppure modificare la Disclusione Canina spessorando il contatto sul bite. La scelta è SEMPRE tra due soluzioni..

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Esiste poi un altro problema, ovvero avanzare e rapportarsi alla Guida Incisiva. Nell’avanzare in Protrusione è possibile che qualcosa impedisca il movimentoper raggiungere i due incisivi centrali superiori. Potrebbe essere un ostacolo a livello di una porzione del canino oppure un ostacolo arretrato, posteriore, a livello dei molari e la cartina blu lo indicherà. Quando qualcosa vi impedisce di portare a contatto i denti in qualsiasi posizione anche di intercuspidazione, quando cioè la cartina blu slitta libera dappertutto come se i denti fossero sospesi andate a cercare in fondo a livello dei molari fino ad individuare l’unico dente in precontatto, lo troverete sicuramente.

Esiste anche il caso che il condilo mandibolare sbilanciato si trovi così malposizionato da impedire alla bocca di chiudersi, ma sono casi molto rari e comunque in questo caso il dolore nella zona dell’orecchio sarà tale da farvi capire che il problema è là. Le fosse così ben evidenziate del bite potrebbero anche essere OK se il bilanciamento fosse stato già raggiunto. Il punto è che bilanciare muscolarmente una mandibola non è un semplice lavoro di eliminazione dei precontatti…la mandibola deve assumere una nuova impostazione all’interno dei fasci muscolari che la collegano alla mascella-cranio. 

Sono i test muscolari codificati APPIM  che evidenziano lo sbilanciamento della bocca e sono le sensazioni che indicano la zona “alta” da abbassare o la “bassa” da spessorare. Non sono le tracce ad indicare lo sbilanciamento muscolare. Le tracce blu indicano solo la situazione dei contatti occlusali. Questo per suggerire l’eliminazione dei bordi attorno alla fossa che possono trasformarsi in precontatti quando la mandibola dovesse inclinarsi verso destra o sinistra per adeguarsi ai suggerimenti provenienti dai test. Ora ditemi quale medico dentista è in grado di impostarvi muscolarmente facendo le riflessioni di cui sopra? Nessuno, neanche se lo pagate a peso d’oro, neppure se ha trenta attestati appesi alle parete.

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certe analisi sono perfettamente inutili , almeno per determinare una malocclusione e terapia conseguente.

 

Ora se la situazione è questa, volete o non volete riabilitarvi diventando diritti, recuperando un carattere che forse non avete mai avuto? Volete recuperare forza fisica e poter lavorare senza far fatica? E allora andate avanti…oggi maledirete il mondo e colei che vi ha avviato su questa strada difficile….domani sarete i più forti di tutti gli uomini e le donne che conoscete. Il malessere dei malocclusi è invisibile agli occhi di tutti ma è reale, più vero, più crudele e più tragico di quello che credono gli altri che vi ascoltano e vi compatiscono e vi suggeriscono di non pensare ai denti , ed il dispiacere profondo e gli alti e bassi dell’umore sono causati dal renderci conto che la vita ci passa di fianco senza che noi possiamo farne parte in modo attivo. Ci sentiamo inadeguati, sottostimati, compatiti. nel momento in cui avrete superato la soglia limite voi non vi riconoscerete più, sarete quello che sognavate di diventare, e lo sarete senza sforzo sarete quello che vedevate in alcune persone che idealizzavate, ma forse sarete ancora meglio di loro…sicure, sorridenti, felici. Non per autoconvinzione essendo usciti dal baratro…sarete così non per miracolo. Dovrete ringraziare i denti bilanciati (al 70 %) della trasformazione e questi aspetti del carattere vi rimarranno appiccicati per tutta la vita e vi renderanno inattaccabili alle critiche, alle difficoltà che saranno sempre facili da superare. Ce la farete….è solo questione di aspettare l’accendersi della famosa lampadina nel momento dell’impasse, essa si accenderà come è successo a me più volte, all’improvviso.

A. Valsecchi, 2016 a cura di C. Morcone – appimlab

 

 

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LA BOCCA E’ UN MONDO DALLE SUPERFICI CURVE, NON LO SAPEVI?

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Dalla conformazione delle cuspidi e della curva di Spee dipenderà la maggiore o la minore difficoltà nell’impostare i contatti di fossa e di stop e anche le guide incisiva e canina, abbiamo detto.

Spieghiamo meglio: c’è bisogno di cuspidi superiori ben conformate, due per il sesto superiore, una per il settimo e una per il quarto e una per il quinto. Cuspidi palatine che siano della stessa lunghezza delle cuspidi vestibolari di ogni dente superiore, che non faccia quindi il tecnico una fila di cuspidi più lunga o più corta dell’altra, perché? Per il motivo che mettere in sintonia i denti tra di loro abbisogna che la loro morfologia sia il più vicino a quella fisiologica. Non deve essere sottovalutata l’importanza della forma e spessore delle cuspidi.

Secondo punto: Se la curva di Spee è ben fatta, non vi può essere contatto uniforme sul tavolo dei denti della protesi, essa poggerà praticamente solo il quinto e il sesto. Troverai qualche foto sul sito Appim e nel blog.
Sarà il molare superiore (6°) ad avere le cuspidi (palatine e vestibolari) più lunghe in assoluto rispetto a quelle dei premolari e del settimo. Due cuspidi palatine e due cuspidi vestibolari per il sesto. Il settimo o secondo molare, può avere una sola cuspide palatina e una sola vestibolare, circa i premolari il quarto e il quinto una sola cuspide palatina e una sola vestibolare anch’essi.
Inferiormente ad ogni cuspide palatina superiore deve corrispondere una Fossa, che sia bite o denti o protesi o corone. Quindi: due fosse inferiori che contattino con il sesto superiore e una fossa inferiore per il settimo superiore. Una fossa inferiore per il quinto e una anche per il quarto superiore. E’ inutile dare al quarto il contatto classico (vestibolare inferiore contro cresta superiore), non è il caso, è solo una perdita di tempo per chi dovrà poi impostare l’altezza del morso e la linea del sorriso.

Quale deve essere la tua preoccupazione maggiore adesso? Controllare sia la conformazione delle cuspidi che la presenza della curva.
Se la fanno parallela al piano del tavolo, significa che la curva non esiste.
Se non esiste rischierai dei precontatti posteriori nella protrusione soprattutto se la guida incisiva sarà corta e mentre ti sposterai di lato per discludere sul canino.
Attenzione anche al canino superiore (e inferiore) che deve essere più lungo del premolare, ma inclinato in modo da poterlo raggiungere velocemente nella Disclusione Canina in lateralità, anche per non ritrovarsi in precontatto con i denti posteriori quando ti sposti con il mento.

Se le cuspidi palatine fossero davvero corte si dovrà allungarle per rendere piu’ facile il lavoro sulle fosse e stop di Retrusione. 
Le cuspidi palatine corte sono una disgrazia, come sappiamo. Ne abbiamo fatto tutti esperienza all’APPIM.
Che poi la curva di Spee sia diversa sui due lati è un aspetto che non deve interessarci: l’importante è raggiungere il bilanciamento compensando sui denti inferiori.
L’aspetto estetico lo si potrà considerare in un secondo tempo dopo aver raggiunto il bilanciamento e impostato le guide.

©appim A. Valsecchi 2010, 2015 (a cura di C. Morcone)

GUIDA INCISIVA E CANINA

GUIDA INCISIVA E CANINA

LE TRAIETTORIE DI GUIDA CANINA
Le traiettorie di guida canina sul margine in resina del bite e poi sui denti sono piu’ di una. Dipende da come ci si sposta con il mento.
Lavorando sul bite le modifiche verranno fatte sulla resina del margine, aggiungendo o togliendone in modo che il canino svolga la sua funzione. In pratica il canino si prende carico del peso della mandibola quando ci spostiamo con il mento di lato.

Sui denti non si potranno sempre fare ritocchi sul canino inferiore. A volte bisognerà intervenire sul versante interno del canino superiore, facendo pero’ attenzione a non eliminare la punta che serve a discludere sui frontali e sui posteriori mentre si va in guida canina.
Una punta troppo corta superiormente può impedire la disclusione e creare precontatti con effetti leva dannosi sia anteriori che posteriori.

GUIDA INCISIVA

Il controllo di guida incisiva avviene portando la mandibola in pura protrusione, lentamente, valutando le sensazioni di contatto.
I due incisivi centrali soltanto debbono sfiorare gli antagonisti senza essere ostacolati da un precontatto fastidioso che in certi casi blocca la Protrusione.
La traccia scura della cartina evidenzia tutto lo sfioramento, ma il paziente deve concentrarsi sul fastidio e lì usare la cartina, e lì limare leggermente con la fresa…ripetendo la manovra di controllo all’infinito, fino a non percepire differenze tra i due denti, come se questi fossero un dente solo…

Prima di arrivare al testa a testa bisognerà percepire un freno, creato dal margine dei due denti, che pero’ non indolenzisca e non impedisca il testa a testa. Bisogna ricercare la normalità di sensazioni.
Il problema è che limando sempre in zona palatale gli incisivi superiori, questi si possono assottigliare troppo e pertanto i molaggi bilancianti debbono essere minuscoli, purché la muscolatura accetti l’inclinazione dei versanti che stiamo dando loro…

La Guida Incisiva può essere più lunga o più corta, la cosa non ha molta importanza…ma deve essere armoniosa.
è possibile che essa sia ostacolata da una zona del margine del dente inferiore, dente abraso, e che nell’impossibilità di ridurre ulteriormente il versante palatale superiore si debba limare leggermente il margine del dente inferiore…
pazienza…purché si sappia il pericolo rappresentato da eventuali errori.
Ricostruire con il composito i denti anteriori superiori o inferiori è impossibile, in fase di masticazione si staccherebbero dei pezzetti..

E’ possibile inoltre che alleggerendo la traccia blu dei denti centrali superiori per agevolare il movimento muscolare di protrusione, ci si venga a trovare con un fastidio creato dalla lingua che tenta di creare un diastema, inserendosi nello spazio esistente alla base dei due denti, reso spigoloso dai molaggi…
E’ sufficiente con la fresa arrotondare i bordi interni degli incisivi superiori (linea mediana) per togliere l’appiglio e impedire alla lingua di forzare.

GUIDA CANINA

Prima di entrare in guida canina, la mandibola protrude leggermente e poi inizia lo spostamento in lateralità.
In quel momento un precontatto sull’incisivo centrale contro il dente inferiore puo’ impedirle di accompagnarsi all’incisivo laterale, come la regola vuole.
Un dente anteriore non puòlavorare da solo. Deve lavorare in coppia, a meno che sia un canino.
Se l’incisivo centrale non inizia la disclusione di lateralità insieme a quello laterale, ovvero se la cartina blu non viene trattenuta contemporaneamente dai due denti dall’inizio alla fine della loro disclusione, significa che uno dei due è in precontatto e l’altro carente di contatto…
Anche qui non esiste uno spessore determinato che costituisca una regola nella disclusione di lateralità…
La disclusione in lateralità puo’ essere modificata a nostro giudizio e reimpostata, purché esista una sequenza armoniosa tra la fase iniziale di pura protrusione e la successiva.

Due sono in linea di massima le FASI DI LATERALITA’:

  • Lo spostamento veloce sul canino senza andare in testa a testa
  • Lo spostamento sul canino già da una posizione di testa a testa.

Nel caso fosse l’incisivo laterale ad entrare in precontatto permettendo alla cartina blu di slittare troppo presto libera da quello centrale, in questo caso bisognerà limare la traccia palatale dell’incisivo laterale in modo da uniformarlo all’altro…
Il pericolo è che limando uno o l’altro, la guida canina risulti troppo ravvicinata, perdendo quello spazio vuoto di un millimetro circa che permette ai denti di scambiarsi il carico…la sensazione di blocco e di bruciore, la migrazione della gengiva del canino o di un incisivo, il bordino scuro o arrossato saranno le spie del problema.

RIASSUMIAMO I CONTROLLI:
Iniziando il controllo di pura protrusione fino al testa a testa il senso di sostegno e di benessere debbono parlare chiaro…
Passando lentamente alla lateralità bisognerà potersi sostenere su ambedue incisivo centrale e laterale fino al testa a testa e qui sostenersi anche contro la parte alta del canino…
Passando invece velocemente da incisivo centrale e laterale al canino, bisognerà permettere alla cartina blu di slittare libera…se il canino fosse troppo ravvicinato o troppo lontano esisterebbe in ambedue i casi una sensazione di fastidio e di blocco.

Anche la guida canina ha una sua traiettoria che non deve far scaturire fastidio se coerente con la muscolatura…in caso di fastidio la traccia blu indicherà il punto da ritoccare che potrebbe essere lontano dall’inizio della Disclusione, perché il canino superiore ha un versante bombato interno che potrebbe contattare molto più in alto di quanto pensiamo e quindi cautela massima prima di limare; vedere sul versante inferiore che la traiettoria sia lineare, senza strani avallamenti o bozze.

Nel momento in cui la pazienza si esaurisce, dopo aver per settimane riflettuto sulle sensazioni e sulle tracce blu, ed avere imparato a non fidarsi né delle une né delle altre completamente… in quel momento in cui avremo esaurito tutte le risorse e le soluzioni, in quel momento potremo affrontare in modo rapido il problema limando leggermente i denti inferiori senza smettere mai di ragionare pero’ sulle traiettorie in simmetria, perché un nostro errore potrebbe farci ripiombare nella catena dei molaggi bilancianti di tutto il gruppo frontale e non solo nel molaggio di precisione del dente incriminato.

E’ possibile anche che la disclusione canina venga ostacolata da precontatti scaturiti sul premolare o sui molari lontani, inizialmente imprevedibili. A mano a mano che limiamo il canino inferiore la mandibola assume una escursione maggiore in lateralità che potrebbe evidenziare ostacoli posteriori o anteriori.

Il lavoro in effetti sembrerebbe essere senza fine, e fino a tanto che rileveremo un problema bisognerà continuare ed eventualmente chiedere agli istruttori.
Nel momento in cui invece le sensazioni fossero nella norma, le disclusioni simmetriche tra i due lati, i sostegni confortevoli, e nessun precontatto in vista…in quel momento potremo dire di aver capito il significato del bilanciamento del gruppo anteriore, le regole e esigenze di contatto e le sequenze di sfioramento di guida incisiva e canina.
Ma fino a che sentiremo un blocco, un senso di bruciore, un saltello, un’eccessiva compressione, una forzatura, uno scivolamento strano, un vuoto ingiustificato, un senso sordo di incapacità a discludere, una asimmetria…fino a che le sensazioni di sostegno non ci daranno sicurezza dovremo tener duro e non smettere di valutare, di ritoccare dando certe precedenze, ingegnandoci, mantenendo la fiducia in noi stessi senza lasciarci prendere dal desiderio di limare tutto e di buttare il trapano nel cestino. Eppure i benefici ci fanno continuare a risolvere i problemi..senza ortodonzie, operazioni chirurgiche, pratiche varie, solo minimi e precisi spessorament, mirati a bloccare l’evoluzione dello sbilanciamento occlusale e posturale.

© 2013, 2015  A. Valsecchi (a cura di C. Morcone) – APPIM

GLI OSTACOLI DELLA BOCCA : PRECONTATTI E DISCLUSIONE

BITE IN BILANCIAMENTO APPIM

BITE IN BILANCIAMENTO APPIM

APPOGGI  DI FOSSA E RETRUSIONE

Le fosse sul bite (e dei denti) non possono essere tutte allo stesso livello, ci sarà sul bite una fossa più bassa (profonda) e una più alta. A cuspide superiore lunga corrisponde una fossa bassa; a cuspide superiore corta corrisponde un appoggio di fossa più alto che abbisogna di aggiunte di resina maggiori. Le cuspidi superiori poco conformate comportano fosse difficili da bilanciare e stop di retrusione minuscoli.
Uno Stop di Retrusione troppo ripido potrebbe impedire il contatto di retrusione tra gli altri denti, la stessa cosa per la fossa troppo alta impedirebbe agli altri denti di entrare in Intercuspidazione. La cartina blu slitterebbe sotto le cuspidi meno che nella zona del contatto alto. Gli Stop di retrusione sul bite sono importanti, in quanto aspirando l’aria a denti stretti, la mandibola rimane frenata evitando che la mancanza di uno di essi provochi l’aspirazione della mucosa interna, ovvero provochi morsicature all’interno della guancia o del labbro o pizzicore sul bordo della lingua. La stessa cosa puo’ accadere se una fossa è troppo bassa rispetto alle altre, la mucosa può venire aspirata. A Fossa troppo bassa corrisponde uno Stop spesso sottoposto ad un sovraccarico nella masticazione che provoca la perdita di gengiva in quel punto; il trauma è continuo a meno di masticare sull’altro lato. Bisogna sperare di poter ovviare con resine alla mancanza di spessore in fossa oppure limare per abbassarsi dappertutto prendendo per riferimento proprio quel punto basso tanto da farlo diventare normale.

CURVA DI SPEE E WILSON E PRECONTATTI IN DISCLUSIONE 

Per quanto riguarda le curve, la Curva di Spee ha poca importanza, non è mai un problema, dobbiamo accettare quella impostata sull’arcata superiore ed accontentarci se essa fosse sostanzialmente piatta. Il fattore più importante in zona superiore sono invece le cuspidi palatine che debbono essere ben evidenti e ben conformate per agevolare il lavoro di precisione.  La curva di Wilson deve essere invece tenuta d’occhio ed automaticamente rettificata a mano a mano che si procede nella eliminazione dei precontatti di Disclusione Laterale. Essa è infatti collegata alle vie di uscita laterali in corso di Disclusione Canina.
Stringendo i denti e spostando lentamente di lato la mandibola nessun versante linguale dei denti posteriori deve bloccare la disclusione canina. Se esistono precontatti con la cartina blu bisognerà individuarli e limare aprendo così la via di uscita;  Le sensazioni di blocco nella movimentazione della mandibola sono dunque la spia di un precontatto da eliminare: NIENTE GUIDE DI GRUPPO e attenzione ai Settimi o ultimi molari perchè potrebbero creare blocco nella traiettoria in Lateralità, solitamente dal lato opposto alla Disclusione, più raramente anche sullo stesso lato.
Non solo in disclusione canina si può andare incontro a precontatti posteriori, ma anche in Guida Incisiva. Cosa succede durante i precontatti di questa Guida anteriore? In questo caso la protrusione è impedita da un dente posteriore che blocca, localizzabile con la cartina blu e il punto esatto da limare sarà probabilmente sul retro di una fossa di un ultimo molare.
L’ultima fase del Bilanciamento deve avvenire sui denti inferiori, dopo aver buttato via il bite che ha fatto da scuola. Abbassarsi sui denti di altezza normale è pericoloso; bisogna quindi spessorarli con composito o altro. I primi spessoramenti bilancianti dovrebbero essere quindi fatti in abbondanza senza però rischiare di trovarsi in morso aperto e l’ultima fase dovrebbe vedere invece solo leggeri ma continui molaggi per togliere via via tutti i precontatti. I molaggi di cui si parla non sono ovviamente minimamente paragonabili al Molaggio Selettivo, che è da aborrire.
© 2006, 2015 A.Valsecchi (a cura di C. Morcone)

BLOCCO IN LATERALITA’

Curva di Spee, Curva di Wilson

Curva di Spee, Curva di Wilson

Le vie di uscita sui denti posteriori e la curva di Wilson

Portando i denti inferiori in protrusione leggera e subito dopo di lato per discludere sul canino è possibile che ci si blocchi nel movimento di disclusione a causa di un precontatto posteriore. Vari possono essere i tipi di precontatto e la cartina indicherà il dente sul quale agire per primo.

Non si tratterà solo di un precontatto della zona retrostante la fossa di intercuspidazione di quel dente, visto il movimento di protrusione, non solo perlomeno; si tratterà di un versante laterale alla fossa e leggermente retruso rispetto alla stessa,in  quanto per andare in guida canina bisogna sì avanzare leggermente (per le seconde classi scheletriche almeno) ma anche andare di lato.

In pratica si tratterrà di un blocco che impedirà alla cuspide palatina superiore di trovare la sua via di uscita in direzione della lingua mentre ci si sposta con il mento. La cartina blu evidenzierà il precontatto e solo sulla traccia blu bisognerà agire per evitare di appiattire completamente i versanti linguali del dente, utili alla masticazione del cibo. Nel procedere alla eliminazione dei precontatti di questo tipo, è probabile che le cuspidi linguali dei denti inferiori divengano quindi giustamente frastagliati come i denti naturali, ma per chi lavora sul bite, non c’è bisogno di versanti linguali, quindi tanto vale che il bite sia piuttosto piatto, salvo le fosse di ICP e i versanti di stop di Retrusione (anteriori alle fosse).

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Meglio conformate sono le cuspidi palatine superiori e meglio conformati possono essere i denti inferiori. Se le cuspidi palatine superiori sono invece minuscole e quasi invisibili, più difficile sarà costruire denti inferiori ricchi di versanti e ben più difficile sarà il lavoro di bilanciamento di bite e soprattutto di denti, perché a fronte di denti superiori quasi piatti qualsiasi asperità o sbavatura di resina andrà in precontatto nella movimentazione della bocca e quindi quasi piatti dovranno essere denti e minuscoli gli stop di retrusione e appena accennate di conseguenze le Fosse.

Le cartine blu comunque chiariranno la situazione in quanto ogni minimo errore impedirà il contemporaneo contatto di fosse e stop, a fossa troppa profonda vedremo la cartina slittare sotto quella fossa almeno; a stop troppo alto assisteremo a cartina che slitta sotto tutti gli stop di retrusione meno uno (quello alto). Le cartine blu e il loro uso ragionato sono un indispensabile aiuto.

Mentre la curva di Spee se c’è bene, e se non c’è pazienza, in quanto dobbiamo accettare l’arcata superiore e non modificarla mai, ma lavorare sempre e solo su quella inferiore compensando i difetti “ereditati” , per la curva di Wilson viceversa, abbiamo carta bianca…la curva di Wilson se è stata male impostata dal tecnico di laboratorio la possiamo limare in modo da aprire le vie di uscita che agevolino la Disclusione Canina. La curva di Wilson corretta infatti, agevola la disclusione, se è troppo ripida invece ci blocca.

mandibola umana

mandibola umana

Dobbiamo comunque avanzare nel Bilanciamento prima di considerare risolto il problema legato ai precontatti della curva di Wilson, perché ogni ritocco sui denti posteriori in zona fossa o stop altera sempre l’inclinazione della mandibola e dei contatti tra denti antagonisti e quindi una via di uscita laterale che fino ad un attimo prima ci consentiva di discludere sul canino, cambierà in peggio nel successivo passo bilanciante (se il molaggio di fosse e stop avviene pero’ sul lato “alto” perché se il lavoro bilanciante consiste di spessoramenti del lato basso, il problema certo non si presenta). Consideriamo pero’ sempre che l’ultima fase del bilanciamento prevede solo molaggi di grandissima precisione e non spessoramenti.

Il molaggio sul lato alto comporterà una inclinazione diversa delle due arcate antagoniste con necessità di ulteriori controlli e rettifiche dei versanti laterali del dente stesso. Sembra un discorso complicato, però all’atto pratico il precontatto e il fastidio ci indicheranno la necessità di usare la cartina blu e di eliminare la traccia lasciata sul dente che capiremo essere coinvolto dal blocco.

https://appimlab.wordpress.com/2014/05/15/tutto-quello-che-avreste-voluto-sapere-sulle-curve-di-spee-ma-non-avete-mai-osato-chiedere/

© 2006, 2014 A. Valsecchi (a cura di C. Morcone) – APPIM

TUTTO QUELLO CHE AVRESTE VOLUTO SAPERE SULLE CURVE DI SPEE (MA NON AVETE MAI OSATO CHIEDERE)

Calchi in gesso

Calchi in gesso

FOSSE, STOP, CURVA DI SPEE, CURVA DI WILSON

1.  PRIMA LA FUNZIONE E POI L’ESTETICA, PER GUARIRE
 La riabilitazione che noi perseguiamo tiene conto prima della funzione e poi dell’ estetica, anch’essa importante, ma dato che dobbiamo risolvere problemi di salute il nostro obiettivo non è di avere una dentatura simmetrica, perfetta esteticamente come da manuale. Da sbilanciati riabilitati invece, anzi è possibile che osservando il calco dei denti a fine lavori vi siano delle asimmetrie presenti. Perchè una bocca asimmetrica si corregge con un’altra asimmetria di contatti opposti, necessariamente. Quindi un lato che abbia una dimensione verticale globale tra denti antagonisti ben maggiore del lato opposto o che al limite che la Curva di Spee venga in alcuni casi a perdersi (d’altronde lo fanno in tutte le protesizzazioni estese), che il tutto risulti orientato diversamente, in torsione; ecco sarà questo il risultato degli spessoramenti resosi necessari per accontentare le sensazioni di contatto in cerca di simmetria…Noi dobbiamo far notare agli altri la postura, il fatto che camminiamo ben simmetrici, che teniamo il collo e il cranio ben diritti, che ci sentiamo finalmente padroni dei nostri muscoli, che abbiamo ora una vita fisicamente e mentalmente dinamica e positiva, che abbiamo cambiato carattere, che siamo capaci finalmente di masticare sui due lati indifferentemente e che chiudiamo senza scivolamenti.

2. COS’E’ LA CURVA DI SPEE, DEFINIZIONE

 Abbiamo introdotto quindi le curve didattiche che sottendono l’anatomia dei denti. Normalmente si parla della Curva di Spee e dell’altra Curva di Wilson ma solo nei termini di classi dentali ma chi ne tiene conto nelle ricostruzioni di uno più elementi, nell’ortodonzia e nelle questioni di malocclusione? Spesso si appiattiscono per comodità. La Curva di Spee   (Ferdinand Graf von Spee, tedesco embriologo, 1855–1937)  è “Una linea ideale che collega le cuspidi, cioè le sommità, dei denti naturali a partire dai canini e passando per i premolari per arrivare ai molari della stessa metà della bocca”Normalmente, una dentatura sana presenta sull’arcata superiore (mascella) cuspidi palatine (lato palato) e cuspidi vestibolari (lato guancia) di eguale lunghezza e un minimo di curva di Spee per agevolare la Disclusione canina e incisiva. Ma questo non succede nella malocclusione, basta vedere il proprio calco per trovare le evidenze.
curva spee

3.CURVA DI SPEE E MANDIBOLA 

 La curva di Spee è utile ai fini della movimentazione mandibolare, in quanto presenta meno rischi di precontatti in guida incisiva e in guida canina, sempre che i denti presentino
  1. una conformazione corretta (non inventata),
  2. che non siano piatti (presentino cuspidi),
  3. che esistano adeguate vie di uscita inferiori e
  4. altezze globali posteriori bilanciate rispetto al primo premolare di riferimento (Quarto).
Il bilanciamento muscolare mediante bite da bilanciarsi autonomamente e rialzi occlusali è raggiungibile però anche in presenza di una curva insignificante e di cuspidi di sostegno poco evidenti…pero’ diventa più complicato raggiungerlo, ma non esiste per nessuno un’inclinazione del piano occlusale ideale a cui riferire tutte le bocche e non potrebbe esserci. Non si possono applicare occlusioni ideali su bocche reali. Il piano occlusale cambierà al modificarsi dell’occlusione, durante il ritorno in simmetria muscolare. La curva, comunque essa sia, va valutata nell’insieme dei contatti tra denti antagonisti.
4. CURVA DI SPEE E RIABILITAZIONE 
Quindi il corpo sente le pressioni esercitate dai denti, sente e basta.
Una curva di Spee, che sia normale o inversa è un dettaglio che renderà facile o difficile l’opera di bilanciamento e/o complicherà il tutto, ma il corpo percepisce soltanto i contatti, purché la funzione muscolare sia preservata, purché esista una cuspide contro una fossa; che poi una cuspide di sostegno sia quella inferiore di un premolare (il quarto e/o il quinto) contro una cresta superiore, è sufficiente. Nei morsi inversi usare una vestibolare superiore in una fossa inferiore non è scorretto, senza bisogno di fare ortodonzia.  La curva di Von Spee in una riabilitazione estesa va costruita prima superiormente.
Ma se invece il tecnico di laboratorio si inventa una vestibolare superiore sul vuoto, o una cuspide palatina superiore sul vuoto, e fa contattare una vestibolare inferiore contro una ipotetica fossa che fossa non è, superiore, stravolgendo i rapporti fisiologici, il corpo si rifiuta e il paziente fatica a masticare, ad azionare la mandibola anche perché di Stop di Retrusione nessuno ne sa niente. Nessuno.
E le fosse utili allo scopo sono generalmente solo e sempre inferiori, mentre superiormente esistono solo e sempre cuspidi. Nella dentatura normale umana, non abrasa ed esente da sbilanciamento, la vestibolare inferiore contatta sì superiormente, ma contatta in obliquo contro un versante interno della vestibolare superiore: superficie curva contro superficie curva che non perdano contatto reciproco nella retrusione (Stop) ed oltre a questo tipo di contatto, il molare richiede e pretende un contatto contemporaneo tra palatina superiore e fossa o cresta inferiore.
5. I CONTATTI  NELLA RIABILITAZIONE  DI OCCLUSIONE MUSCOLARE = CUSPIDI PALATINE IN FOSSA INFERIORE

Sono dunque due i contatti che la dentatura normale riceve dalla natura. Due e non uno come quelli propri dei denti impiantati che si vedono di sovente, uno solo perché così è comodo per il tecnico. Peccato che ai compromessi il corpo e la muscolatura si rifiutino, a lungo andare. Quindi o riproduciamo fedelmente la natura oppure non siamo alla sua altezza e allora adottiamo l’esenziale evitando di sprofondare nell’errore.
L’essenziale da noi dell’APPIM sperimentato dice che il corpo reagisce benissimo a fronte di un contatto tra cuspide palatina e fossa inferiore con relativo stop di retrusione, tutto il resto, ovvero il secondo sostegno tra vestibolare inferiore e versante interno della vestibolare superiore è possibile ma secondario. Ricrearlo ci potrebbe far perdere mesi e mesi senza magari riuscire ad ottenerlo perfettamente. Insomma, noi personalmente ci accontentiamo di avere un solo signore, quello buono però..cuspide palatina contro fossa inferiore, con il consenso della natura.

Protesi completamente piatta.

6. LE ALTEZZE DEGLI SPESSORI INFERIORI: FOSSE TROPPO ALTE, FOSSE TROPPO BASSE
 Le fosse sul bite (e dei denti) non possono essere tutte allo stesso livello: ci sarà sul bite una fossa più bassa (profonda) e una più alta.
A cuspide superiore lunga corrisponde una fossa bassa. A cuspide superiore corta corrisponde un appoggio di fossa più alto che abbisogna di aggiunte di resina maggiori. Le cuspidi superiori poco conformate comportano fosse difficili da bilanciare e stop di retrusione minuscoli. Uno stop di retrusione troppo ripido potrebbe impedire il contatto di retrusione tra gli altri denti, la stessa cosa per la fossa troppo alta: impedirebbe agli altri denti di entrare in Intercuspidazione e la cartina blu slitterebbe sotto le cuspidi meno che nella zona del contatto alto.
7. IMPORTANZA DEGLI STOP DI RETRUSIONE
Gli stop di retrusione sul bite sono importanti in quanto aspirando l’aria a denti stretti la mandibola rimane frenata, evitando che la mancanza di uno di essi provochi l’aspirazione della mucosa interna, ovvero provochi morsicature all’interno della guancia o del labbro o bruciore sul bordo della lingua.La stessa cosa può accadere se una fossa è troppo bassa rispetto alle altre, dato che la mucosa può venire aspirata. A fossa troppo bassa corrisponde uno stop spesso sottoposto ad un sovraccarico nella masticazione che provoca la perdita di gengiva in quel punto. Il trauma è continuo a meno di masticare sull’altro lato, con tutto quello che ne consegue.

Bisogna sperare di poter ovviare con resine alla mancanza di spessore in fossa oppure limare per abbassarsi dappertutto, prendendo per riferimento proprio quel punto basso tanto da farlo diventare normale, equilibrando i contatti.

 

8. ULTIMA FASE DI BILANCIAMENTO: SUI DENTI

L’ultima fase del lavoro deve avvenire sui denti inferiori, dopo aver buttato via il bite che ha fatto da scuola. Abbassarsi sui denti di altezza normale è pericoloso; bisogna quindi spessorarli con composito o altro materiale opportuno di ricostruzione. Ve ne sono di diversi tipi che aderiscono anche su ceramiche, molto meno su amalgame. I primi spessoramenti bilancianti dovrebbero essere quindi fatti in abbondanza per riempire il fondo del dente, ovvero la cresta, senza pero’ rischiare di trovarsi in morso aperto, via via come si è fatto sul bite e l’ultima fase dovrebbe vedere invece solo leggeri ma continui molaggi per togliere via via tutti i precontatti. Il che sarà molto più veloce rispetto allo spessoramento e in più il ritorno in asse muscolare permette un velocissimo lavoro di percezione delle impercettibili differenze. Tenuto conto che a quel livello i sintomi saranno ormai scomparsi del tutto, da tempo.

 

9. LA CURVA DI SPEE NON E’ MAI UGUALE NELLE DUE EMIARCATE

Per quanto riguarda le curve, la curva di Spee non è mai un problema; certo dovremmo accettare quella impostata sull’arcata superiore ed accontentarci. Il fattore più importante in zona superiore sono invece le cuspidi palatine che debbono essere ben evidenti e ben conformate per agevolare il lavoro di precisione. Dalla conformazione delle cuspidi e della curva di Spee dipenderà la maggiore o la minore difficoltà nell’impostare i contatti di fossa e di stop e anche le guide incisiva e canina. La curva di Spee non è mai eguale nelle due emiarcate. Esse sono diverse soprattutto nelle persone maloccluse e/o sbilanciate fin dall’infanzia. Questo non lo nota mai nessuno o non sa darsi spiegazione se non con lo Sbilanciamento mandibolare. La prova è che andando in Guida Incisiva , gli spazi laterali osservabili sono ben differenti tra i due lati. (in Protrusione, avanzando con la mandibola verso gli incisivi superiori ).

Curva di Spee

Curva di Spee

Analizziamo nel dettaglio. Sappiamo che c’è bisogno di cuspidi superiori ben conformate, due per il Sesto superiore, Una per il settimo e Una per il quarto e Una per il quinto, quindi cuspidi palatine che siano della stessa lungezza delle cuspidi vestibolari di ogni dente superiore.

  •  1. E’ importante, per prima cosa, che l’odontotecnico poi non crei una fila di cuspidi più lunga o più corta dell’altra: perché? Per il motivo che mettere in sintonia i denti tra di loro abbisogna che la loro morfologia sia il più vicino a quella fisiologica e da questo, non deve perciò essere sottovalutata l’importanza della forma e spessore delle cuspidi.
  1. 2. Secondo punto, se la curva di Spee è ben fatta, non vi può essere contatto uniforme  poggiando sul tavolo le arcate in gesso o impronte o protesi superiori. Poggerà praticamente solo il Quinto e il Sesto.

Sarà il molare superiore (il 6°) ad avere le cuspidi (palatine e vestibolari) più lunghe in assoluto rispetto a quelle dei premolari e del settimo: due cuspidi palatine e due cuspidi vestibolari per il sesto. Il settimo può avere una sola cuspide palatina e una sola vestibolare, allo stesso modo del quarto e quinto, sempre con una sola cuspide palatina e una vestibolare. 
Inferiormente ad ogni cuspide palatina superiore deve corrispondere una fossa. Avremo quindi due fosse inferiori che contattano con il sesto superiore e una fossa inferiore per il settimo superiore; una fossa inferiore per il quinto e una anche per il quarto superiore. E’ inutile dare al quarto il contatto classico (vestibolare inferiore contro cresta superiore) data la superficie obliqua, non è il caso; diventa solo una perdita di tempo per chi dovrà poi impostare l’altezza del morso e la linea del sorriso.

 

10. QUALE DEVE ESSERE LA PREOCCUPAZIONE MAGGIORE DEL FUTURO BILANCIANTE? 

  1. Controllare sia la conformazione delle cuspidi
  2. La presenza della curva. Se essa è parallela al piano del tavolo, significa che la curva non esiste. Se non esiste rischierà, successivamente, dei precontatti posteriori nella protrusione soprattutto se la guida incisiva sarà corta e mentre ti sposterai di lato per discludere sul canino.
  3. Da controllare anche al Canino superiore (e inferiore) che deve essere più lungo del Premolare, ma inclinato in modo da poterlo raggiungere velocemente nella disclusione, anche per non ritrovarsi in precontatto con i denti posteriori quando ti sposti con il mento.
Le cuspidi palatine corte sono una disgrazia. Se le cuspidi palatine fossero davvero corte si dovrà allungarle per rendere più facile il lavoro sulle fosse e stop. Se anche la curva di Spee fosse diversa sui due lati è un aspetto che non deve interessarci; l’importante è raggiungere il bilanciamento compensando sui denti inferiori; questo chi si bilancia con APPIM lo può ottenere facilmente. L’aspetto estetico lo si potrà considerare in un secondo tempo dopo aver raggiunto il bilanciamento e impostato le guide. La Curva di Spee, ricapitolando, si evidenzia soprattutto a livello dei molari superiori che hanno cuspidi prominenti al contrario degli inferiori che sono più bassi rispetto ai denti vicini. E a cosa serve, realmente? Il tutto serve alla Disclusione Incisiva e Canina. Le impostazioni gnatologiche che non tengano conto di questa situazione, impediscono, la disclusione anteriore canina e incisiva, creando scompensi e ulteriori problemi, già discussi (per esempio “guide di gruppo”, cerca con i tag) e non si rivelano certamente la soluzione del problema occlusale che si voglia attuare.Comunque anche con una curva molto poco evidente si può lavorare bilanciando, faticando molto se le cuspidi sono poco visibili. Certo con una curva inversa le cose sono ancor più difficili ma non impossibili.. il fatto è che con quella inversa le cuspidi superiori sono minuscole e quindi le fosse inferiori debbono essere quasi piatte. ovvero con minuscoli versanti di stop di Retrusione.

Curva di Wilson

 

Curva di Wilson

 

11. CURVA DI WILSON E SUA IMPORTANZA NELLA RIABILITAZIONE MUSCOLARE
La Curva di Wilson deve essere invece tenuta d’occhio ed automaticamente rettificata a mano a mano che si procede nella eliminazione dei precontatti di Disclusione laterale. Essa è infatti collegata alle vie di uscita laterali in corso di disclusione canina. Stringendo i denti e spostando lentamente di lato la mandibola nessun versante linguale dei denti posteriori deve bloccare la disclusione canina. Se esistono precontatti con la cartina blu bisognerà individuarli e limare aprendo così la via di uscita; le sensazioni di blocco nella movimentazione della mandibola sono dunque la spia di un precontatto da eliminare. Non solo, in disclusione canina si può andare incontro a precontatti posteriori, ma anche in Guida incisiva. In questo caso la Protrusione è impedita da un dente posteriore che blocca, localizzabile con la cartina blu e il punto esatto da limare sarà probabilmente sul retro di una fossa di un ultimo molare (Settimo od Ottavo). Alla fine poi, se uno guarda bene, ed elimina davvero tutti quei contatti che non c’entrano nulla, ma che spesso passano inosservati, il lavoro non è poi così difficile.
I concetti sono sempre quelli, le manovre anche.
2014 © A. Valsecchi (a cura di C. Morcone)

COME LEGGERE LO SBILANCIAMENTO OSSERVANDO IL VISO (Parte III)

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COME LEGGERE LO SBILANCIAMENTO OSSERVANDO IL VISO (Parte III)

1. QUALI I DIFETTI PIU’ DIFFUSI VISIBILI SUL CALCO?

Quali i difetti più diffusi visibili sul calco ?

  1. Cuspidi palatine troppo corte o appiattite
  2. – Fosse inferiori troppo profonde per via di otturazioni troppo basse
  3. – Contatti capovolti: cuspidi vestibolari inferiori che non possono reggere lo stress e il carico della masticazione lavorando contro ipotetiche fosse superiori
  4. – Numero insufficiente di cuspidi di sostegno superiori.

2. QUALI I DIFETTI PIU’ DIFFUSI VISIBILI SUL BITE?

Quali i difetti più diffusi sui bite?

1- Fosse troppo profonde
2- Bordini attorno alle fosse che impediscono la chiusura sul fondo
3- Eccesso di versanti tutt’attorno alle fosse
4- Presenza di una seconda fila di fosse inferiori quando si sa che il bite deve presentarne una sola sotto le palatine o al limite sotto le cuspidi vestibolari.
5- Margine anteriore del bite troppo spesso che obbliga la mandibola a retrocedere
6- Canini che in lateralità non discludono per eccesso o per difetto di guida
7- Guida Incisiva ostacolata da precontatti di vario tipo, anche posteriori
8- Margine anteriore insufficiente che impedisce la presa in PROTRUSIONE 
9- Vie di uscita posteriori bloccate che impediscono la DISCLUSIONE CANINA
10- Assenza di Stop di Retrusione
11- Bite troppo corto che non offre contatto con l’ultima cuspide di stampo della dentatura superiore.

NO al bite superiore!

NO al bite superiore!

3. IL BITE SUPERIORE E’ DANNOSO

Eccoci giunti ad uno degli errori comuni: il bite superiore.  Noi abbiamo la certezza che il bite superiore sia un giocattolo da prendere e buttare nel cestino…ci scusino i Dentisti in buona fede che ci leggono e che sono convinti nel proporre al paziente un tale aggeggio. Lo eravamo anche noi all’inizio, che tale presidio avesse una sua logica, ma ragionando siamo giunti ad una convinzione opposta.

Vogliamo semplicemente seppellire ogni speranza di soluzione della malocclusione utilizzando il bite superiore…il che significa però cercare di risolvere una disgnazia usando un bite inferiore, senza usare poi quello inferiore per rilassare i muscoli (!!!) o come diagnostica. Noi lo usiamo per auto-riabilitazione completa e quindi come cura per poi andare sui denti naturali o protesi, dipende dalla situazione personale.
il bite deve essere solo il mezzo per determinare una distanza muscolare equilibrata tra le due arcate antagoniste che venga accettata dal corpo, schiena, collo, spalle e gambe, indipendentemente dallo spessore vero e proprio del bite…è vero che superiore o inferiore non dovrebbe fare la differenza, ma il bite inferiore è facile da bilanciare e non nasconde le preziose cuspidi di stampo superiori… il bite non deve essere ritoccato una volta al mese oltretutto da un medico probabilmente all’oscuro dei test muscolari…ma deve essere modificato giorno dopo giorno, usando test e cartine blu e sensazioni…
è vero che esistono la pedana, le prove kinesiologiche e quant’altro, ma perché non applicare i test muscolari incrociandoli e rilevando lato alto e lato basso e-o i precontatti da eliminare in modo da stabilizzare una mandibola altalenante o fuori asse?

Si possono applicare quattro prove semplici e veloci  APPIM invece di girare attorno al problema per settimane o mesi senza poi saper attuare quelle minime modifiche che chiarirebbero le capacità del Medico e dell’assistito?
Senza entrare ulteriormente nei dettagli, parliamo solo dei principi fondamentali. Siamo fiduciosi che i pazienti da venti anni sappiano molto di più su quello che viene proposto.

Sono i contatti dentari, fino a prova contraria, che determinano i movimenti mandibolari

Sono i contatti dentari, fino a prova contraria, che determinano i movimenti mandibolari

4. UNA MANDIBOLA CHE SLITTA INDIETRO

E’ molto piu’ frequente assistere allo slittamento all’indietro del mento a causa dell’assenza degli stop di retrusione in quanto le fosse sono in pratica delle centriche lunghe, mancando quindi gli stop la mandibola arretra in relazione centrica e contemporaneamente i condili arretrano in piano senza abbassarsi e comprimono i tessuti della cavità glenoidea infiammandoli.

A volte però succede che, invece di slittare all’indietro, il mento scivoli esageratamente in avanti, molto più della normale traiettoria.
Perché mai slitta così tanto in avanti con la contemporanea sensazione di costrizione? Il motivo potrebbe essere che la fossa di ICP è troppo profonda.

  1. Come fare per impedire lo slittamento in protrusione eccessiva? è sufficiente apporre una minuscola quantità di resina sulla fossa stessa per bloccare lo scivolamento eccessivo in avanti. Il movimento, dalla posizione di riposo retruso (stop di retrusione) a fossa (ICP), lo scivolamento in avanti del mento deve essere minimo e confortevole.

5.COME VERIFICARE TRAIETTORIE E AGIBILITA’

5.1 Volendo abbassare i denti (capsule o ponti) di una emiarcata costruita in eccesso

  1. Il primo passo è senz’altro quello di abbassare il punto di fossa e il versante di stop adiacente.
  2. Il secondo passo è quello di controllare con la cartina blu le vie di uscita e di aprirle simulando lo spostamento in guida canina.
  3. Normalmente la Guida canina presuppone un leggero avanzamento del mento e l’immediato spostamento di lato.

Però non è detto che il mento nello spostarsi di lato debba per forza sempre avanzare nella direzione della disclusione canina.. il mento potrebbe anche arretrare nello spostarsi di lato, oppure arretrare prima di iniziare lo spostamento di lato partendo da una fossa di intercuspidazione..

5.2 Quindi per verificare l’agibilità delle vie di uscita laterali

Bisognerebbe valutare lo spostamento di lato del mento facendo fare al paziente tre tipi di controllo.

  1. 1. spostamento tipico di guida canina in leggera protrusione
  2. 2. spostamento di lato iniziando da una intercuspidazione
  3. 3. spostamento di lato iniziando da una retrusione forzata

Lungo queste tre traiettorie la via di uscita inferiore deve essere aperta in direzione della lingua. puo’ succedere pero’ che il precontatto di cui sopra (che impedisce l’uscita) sia stato corretto bene…ma che la via di uscita sia comunque ancora ostacolata… Da che cosa puà essere ostacolata? Dal fatto che non è piu’ la cuspide palatina a sentirsi impedita nello sfioramento in uscita ma la cuspide vestibolare superiore.

In tutti i casi andrebbero limate le superfici inferiori e non quelle superiori, a meno che si voglia per motivi ragionati ridurre la cuspide vestibolare superiore quando non rappresenta una cuspide di sostegno…e solo per questo motivo.

 

il serramento, il bruxismo si elimina subito con il bilanciamento dei contatti dentari.

il serramento, il bruxismo si elimina subito con il bilanciamento dei contatti dentari.

 

6. IL SERRAMENTO

La muscolatura ha bisogno di sentire durante il riposo e nell’attività giornaliera contatti interdentari solidi, equilibrati e contemporanei tra lato destro e lato sinistro, anche se solo di retrusione e sporadici. Se i contatti non avvengono in modo automatico su ambo i lati, la muscolatura li va a cercare, contraendo il massetere più da un lato che dall’altro. Questo, per potere compensare lamancanza di sostegno dentario da un lato, ha bisogno di sentire sul lato opposto o al limite sui denti anteriori, un contatto stabile, altrimenti non riesce a trovare la spinta sufficiente per accorciarsi dall’altra parte. In tale situazione, poiché alla fine entrambi i masseteri si contraggono per mantenere i denti serrati in intercusidazione, lo sbilanciamento provoca quel serramento cronico dovuto a muscoli che non sanno recuperare quell’elasticità di movimento (ICP- POSIZIONE DI RIPOSO-ICP) tipica dei muscoli rilassati e bilanciati. Pensare che i denti e i contatti debbano cambiare nel tempo è discorso di pura fantasia che si fa perchè non si ha il coraggio o la capacità di consegnare al paziente una occlusione equilibrata, solida, muscolarmente stabile e simmetrica.

La muscolatura ricerca stabili contatti di ICP anche se sbilanciano la mandibola, perché ne riceve malgrado tutto una sensazione di solido sostegno; mentre volendo rimanere in bilanciamento a tutti i costi, l’arcata mandibolare dovrebbe rimanere staccata su un lato. Il serramento è dunque automatico e causato da fattori dentari e muscolari reali e non inventati,anche se non tutte le malocclusioni comportano serramento. Certo esiste anche in caso di tensione fisica o nervosa: ma in questo caso non è contemporaneo a malfunzione, a scivolamenti asimmetrici o unilaterali, a dolenzia muscolare e gengivale o a schiocco. I presidi come bite notturni, morbidi o guard, servono solo a limitare i danni ma non risolvono nulla. Le posizioni come dormire supini a mandibola staccata pure…valgono quello che valgono..puri palliativi arcaici. Bisogna bilanciare i contatti dentari. Questa è la chiave. Aprire la porta è facile se si ha la chiave giusta.

2014 © A. Valsecchi (a cura di C. Morcone)

 

IMPARIAMO LE REGOLE DI OCCLUSIONE

Salta verso la conoscenza...

Salta verso la conoscenza…

LE REGOLE DI OCCLUSIONE

Vediamole sintetizzandole al massimo, per capirci in maniera semplice e chiara. Tutto quello che proponiamo è frutto del valore umano dell’Appim, non di copia/incolla ed è quindi desunto dalle esperienze dirette sulla nostra persona durante due decenni di approfondimenti e deduzioni, per il bene nostro e a beneficio di tutti. 

Prima regola

per i morsi normali

  1. – il contatto fondamentale è tra le cuspidi palatine superiori di 5, 6 e 7 e fosse o creste dei denti inferiori 
  2. – il quarto contatta al contrario, la vestibolare inferiore chiude sulla cresta esistente del quarto superiore

Nei morsi incrociati :

  1. – Il contatto fondamentale è tra le cuspidi vestibolari superiori e le fosse o le creste dei denti inferiori 
  2. – Il quarto (PRIMO PREMOLARE) contatta tra vestibolare superiore e cresta inferiore del quarto.

Non sempre è cosi però, valutando un calco di paziente giovane in morso incrociato si capirà meglio.

Mai e poi mai si dovrà dare contatto a chiunque utilizzando le vestibolari dei denti superiori contro una ipotetica fossa superiore, dimenticandosi di contrapporre a questo contatto comunque inventato e fantasioso, il contatto principe palatina contro fossa.

Seconda regola:

  • – Le fosse inferiori non possono essere piatte tali da costituire delle centriche lunghe, debbono presentare il versante inclinato che fa da stop nella retrusione e nella aspirazione a denti ravvicinati
  • – Gli stop di retrusione non possono essere impostati in laboratorio ma nella bocca del paziente.

Esistono vari sistemi nel creare gli Stop.

  • Uno dei quali è lavorare sempre sul composito polimerizzabile e prima di seccarlo con la lampada chiedere al paziente di aspirare a denti ravvicinati, passando dall’ICP alla Retrusione in pochi secondi (da Bacio a Cocacola, per intederci). Dopo di che le sbavature di composito andranno fresate per eliminare il rischio che divengano dei precontatti fastidiosi nella movimentazione della mandibola.
  • Un altro sistema è creare fosse più alte del necessario spessorando con il composito e poi abbassarle dappertutto meno che sulla zona anteriore che diventerà uno stop opportunamente limato in sintonia con le sensazioni del paziente e la traccia blu. Il tutto richiede molta pazienza e capacità di distinguere tra appoggio di ICP e versante anteriore di stop di Retrusione.

Terza regola:

  • La guida incisiva richiede contatto contemporaneo dei due incisivi centrali superiori contro i due antagonisti inferiori. Nella protrusione questi due denti debbono essere percepiti come un solo dente.
  • La guida canina deve essere costruita dopo che si è impostato la guida incisiva, non prima. La disclusione canina deve essere immediata rispetto allo spostamento in lateralità. Immediata si, ma con un minimo di stacco che liberi gli incisivi, sia chiaro. Il canino prenderà il carico dai due incisivi e solo nell’ultima fase della corsa prenderà su di sé tutto il carico della disclusione.
  • La disclusione canina deve assolutamente liberare gli anteriori e i posteriori da eventuali precontatti.

Guida Canina e Guida incisiva troppo corta o insufficiente:

Se pero’ il canino fosse troppo corto, il precontatto anteriore e/o posteriore sarebbe inevitabile, così come è inevitabile quando il canino è troppo lontano dal suo antagonista .

Il canino troppo corto o troppo distante sono due difetti da evitare.

Così come potrebbe essere inevitabile, a fronte di una guida incisiva troppo corta, un precontatto sui versanti posteriori alla fossa dei denti posteriori. In questo caso le soluzioni potrebbero essere le seguenti: 

  • Abbassare qualsiasi versante in zona posteriore rispetto alla fossa.
  • Allungare o rendere più ripida la guida incisiva.

Bisogna avere quindi i contatti fondamentali sul bite e denti per ricreare l’occlusione secondo le regole dettate dalle esigenze muscolari. Un bite semplificato senza versanti inclinati è quindi da preferire. per contatti fondamentali si intendono le fosse costruite sotto le palatine e gli stop di retrusione costruiti sul davanti di ogni fossa.

Come fare per costruire Fosse di Intercuspidazione e Stop di Retrusione?

L’ideale sarebbe avere già un bite inferiore rigido che ricopi l’occlusione abituale ovvero una occlusione sbilanciata. A fronte di un bite così impostato, il paziente dovrà incominciare a controllarsi con manovre e cartine blu. Si inizierà sul lato basso per stabilizzarsi senza troppa fatica e poi si passerà sul lato alto, inserendo un quantità minuscola nelle fosse per pareggiare i contatti con l’altro lato, per equilibrare i contatti ai test APPIM (Bacio, Cocacola, Altalena, Sbadiglio e Sbarra ed eventualmente Rilassamento Profondo).  

Non bisognerebbe quindi perdere tempo inizialmente nel perfezionare il bite;  non può esservi ancora una tale capacità di perfezione. Meglio imparare a distinguere tra le sensazioni collegate alle minuscole modifiche e a lavorare con il trapanino stando leggeri come piume. Se i punti fondamentali sono così pochi, non è detto che vadano sottovalutati. Quindi, vanno incrociate tutte le manovre, facendo attenzione alle differenze tra i due lati. Il pericolo è che dimenticandosi di spessorare una fossa bassa o di eliminare un precontatto sul quale si insiste abitualmente, le gengive possono ritirarsi sia per assenza di sostegno al dente sia per eccesso. Quindi attenzione. Nel dubbio chiedete, come sempre.

A. Valsecchi (a cura di C. Morcone)

CENTRARE LA CENTRICA

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CENTRARE LA CENTRICA

Gli appoggi di Occlusione centrica (fossa) e quelli di Relazione centrica (stop di retrusione) non dovrebbero mai coincidere tra loro se si vuole che la mandibola mantenga una propria movimentazione naturale.

Gli appoggi di fossa e di retrusione sono ravvicinati ma su due livelli differenti tanto da imporre alla bocca di andare all’indietro solo abbassandosi immediatamente, anche se di poco. Pertanto la Relazione Centrica (o retrusione) non potrà mai essere considerata la posizione terapeutica. Se diventasse la posizione di occlusione abituale, il paziente andrebbe incontro a problemi muscolari.

La Centrica lunga è invece in pratica una fossa estesa piuttosto piatta, senza stop di retrusione, e non esiste nell’occlusione sana umana ed è contraria alla movimentazione fisiologica, in quanto i denti non devono poter andare in retrusione, percorrendo un movimento di scivolamento puramente orizzontale. Una mandibola deve poter sempre abbassarsi spostandosi in avanti, di lato o all’indietro ovvero “uscendo ” dalle fosse.

Da questo deriva che la dimensione verticale dell’occlusione non può essere assolutamente la stessa in Occlusione centrica (Fossa) e in Relazione centrica (Stop di retrusione). Gli appoggi sono su due livelli differenti. La mandibola ha pochi movimenti o posizioni che pero’ debbono essere guidati da versanti inclinati bilanciati bene.

  1. La Protrusione ovvero la Guida incisiva.

  2. La retrusione leggera ovvero la Posizione di Riposo.

  3. La Retrusione massima ovvero la Relazione Centrica (test CocaCola).

  4. La Guida canina ovvero la Disclusione Laterale.

  5. L’Intercuspidazione ovvero l’appoggio in fossa (test Bacio).

D’altra parte, la confusione è tanta. In noi? Nei pazienti persone comuni? No, nei libri e nelle trattazioni ufficiali. Ecco un esempio: Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Centric_relation

Bacio (ICP) nella vita quotidiana

Bacio (ICP) nella vita quotidiana

L’ASSE DI CENTRICA E L’ASSE DI PRESSIONE MUSCOLARE

Riportare in asse di centrica mandibola e mascella significa centrare muscolarmente le due arcate dentarie e relativi condili nelle fosse e dover probabilmente assistere ad uno spostamento in lateralità del tavolato occlusale.

Quindi l’ Asse di centrica è uno dei principali fattori di equilibrio da ricercare fin dall’inizio del lavoro riabilitativo, utilizzando le manovre di controllo e il rilassamento profondo. L’asse corretto di pressione muscolare rappresenta il secondo passo essenziale, in quanto non basta l’asse di centrica per vedere ricreata una giusta pressione muscolare tra cuspidi superiori e fosse inferiori di sostegno. Bisogna che sia completato il bilanciamento Antero-posteriore e Latero-laterale senza che permangano scivolamenti o asimmetrie di contatto.

Dove manca spessore dentario l’asse di pressione e la sensazione muscolare del paziente sono asimmetrici.

Ne possono derivare sensazioni di dolore a gengive e radici e un effetto leva responsabile dell’eventuale mesializzazione dei molari inferiori e/o dell’abrasione dei punti di contatto interprossimali. Gli scivolamenti e le maggiori mesializzazioni avvengono sull’emiarcata bassa inferiore, non su quella superiore e mai su quella alta. L’asse corretto di pressione muscolare si realizzerà automaticamente a riabilitazione completata.

Adriana Valsecchi (a cura di C. Morcone)

TUTTI I SEGRETI DELLE CARTINE BLU

Controllo cartina blu su primo premolare su calco  per visualizzare meglio la dinamica. Foto C. Morcone

Controllo cartina blu su primo premolare su calco per visualizzare meglio la dinamica. Foto C. Morcone

LE CARTINE BLU: TUTTI I SEGRETI DEI CONTROLLI DI PRECISIONE

Le cartine blu sono indispensabili nei controlli
Le cartine blu del tipo sintetico della Kores o della Pelikan sono assolutamente indispensabili.
Le sensazioni in corso di manovra a volte sono chiare a volte possono confondere…Le cartine blu tagliate sottili debbono essere posizionate in modo da essere trattenute sia a denti stretti in intercuspidazione sia a denti in retrusione (mentre si aspira l’aria).
Questo per quanto riguarda i denti di sostegno posteriori.

Per quanto riguarda invece la guida incisiva e canina le regole sono diverse. Gli incisivi lavorano in coppia nella protrusione e anche nella leggera lateralità e quindi debbono trattenere in coppia la medesima cartina.
Il canino ha bisogno invece di un piccolo spazio muscolare nei confronti degli incisivi prima di trattenere a sua volta la cartina blu.
Le sensazioni di fastidio o di bruciore denotano un problema nella sequenza di sfioramento.

Il problema è sempre quello di leggere la traccia blu e di utilizzarne le informazioni limando o spessorando solo il punto giusto. Limare ad esempio completamente il segno blu nel caso di un precontatto può non essere necessario. Bisogna individuare l’attimo in cui il precontatto nasce per capire su quale livello del dente agire.
Bisognerebbe effettuare sempre i ritocchi in zona inferiore per semplificare il lavoro, ma in certi casi e a causa di varie considerazioni nella fase finale sui denti frontali il molaggio andrà effettuato sui versanti interni degli antagonisti superiori.

Non bisogna eliminare un versante di sostegno fondamentale, ma limitarsi al precontatto vero e proprio, considerando che la superficie di disclusione di un dente si articola contro un’altra superficie di Disclusione lunga non più di un millimetro.
Bisogna procedere con cautela massima per evitare errori, perché molare può essere anche facile, ma aggiungere resina o composito a volte può essere impossibile in presenza di un dente di porcellana o naturale, anche se ultimamente ci sono compositi che aderiscono su ogni superficie.

Considerare che il livello del dente sul quale esiste il problema potrebbe essere non quello basso, ma quello medio o quello alto, sempre in questo caso dell’ordine di pochi decimi di millimetro.
E’ sufficiente di volta in volta ritoccare queste minuscole superfici per sentire un beneficio immediato, una simmetria di contatto o di disclusione e un senso di benessere che in pratica si concretizza in un’assenza di fastidio.

Il compito del paziente non è quello di accontentarsi del benessere momentaneo; ma di ricercare le asimmetrie e di riflettere continuamente sulle sensazioni anomale, ricercandone la causa movimentando adagio e nelle varie direzioni la mandibola a denti ravvicinati.

QUINDI, COME USIAMO LE CARTINE OCCLUSALI BLU?

Oltre ai QUATTRO TEST MUSCOLARI APPIM usiamo le cartine occlusali blu. Le cartine le usiamo in ICP (test del BACIO), seduti con testa dritta quindi non battendo i denti ma strisciando, sono dell’ordine dei 3 micrometro.

Una cartina dente per dente da 4° a ultimo molare esistente, poi l’altro lato, indi protrusione e invece in lateralità solitamente senza cartine per controllare precontatti di lateralità soprattutto sul 7° opposto o dello stesso lato, per verificare che la Disclusione canina sia agevole e egualmente veloce su entrambi i lati. Sul bite non possono esistere contatti puntiformi, essi abbisognano di un appoggio certo e stondato con stop di retrusione sul davanti.

Possiamo individuare sia i contatti di fossa ovvero Occlusione Centrica, con i denti in posizione Bacio, ovvero massima intercuspidazione che quelli di Relazione Centrica ovvero Stop di retrusione, con il test della Cocacola.  Tutto qui. Queste sono le manovre di controllo autonome.

bite in bilanciamento. Foto A. Sacci

bite in bilanciamento. Foto A. Sacci

LE TRACCE DELLE CARTINE BLU

Nell’osservare la traccia lasciata dalla cartina blu sul dente infastidito dal precontatto prima di limare, prima di cancellare il blu bisognerebbe isolare il punto fondamentale sul quale i denti tra loro debbono avere contatto solido; consideriamo che i pilastri dell’occlusione sono le fosse e gli stop di retrusione e i versanti di guida incisiva e canina.
Tutto il resto non ci interessa.

Prima di affrontare il punto di sostegno meglio far piazza pulita di tutti i segni blu anche minimi che circondano il punto che dovrebbe essere salvaguardato fino all’ultimo.

I precontatti fastidiosi non sono necessariamente i più evidenti e la traccia blu può essere considerata corretta per una parte soltanto; vale allora la pena di limare un piccolo segmento per volta sulla base della sensazione.
Nel dubbio prima di agire meglio aspettare e valutare lungo quale zona della traiettoria nasce il fastidio:

  • 1. all’inizio, 
  • 2. a metà, 
  • 3. alla fine. 
  • 4. nello stringere i denti (Fossa), 
  • 5. nell’aspirare in Retrusione, 
  • 6. nel procedere in Guida Incisiva, 
  • 7. nello spostare la mandibola di lato verso la Guida Canina.

Ricordando che i versanti di contatto sono tra loro curvi e comunque non tutti sullo stesso piano.

Eliminare una fossa in modo eccessivo, uno stop, un versante di disclusione significa ritrovarsi in altri fastidi che non necessiteranno di ulteriori molaggi ma di spessoramenti.

Perché vale la pena di alzare il bite  per poi scendere adagio adagio? Perché sui denti si dovrà agire allo stesso modo, rialzandoli più del necessario inizialmente e limando poi precontatto dopo precontatto abbassando. Possiamo rialzare senza aprire assolutamente il morso con la posizione del Bacio corretto.
La fase finale del bilanciamento necessita infatti di molaggi leggerissimi, non di rialzi, salvo casi ben precisi.
Ogni molaggio, ogni rialzo scombussolano comunque tutti gli altri rapporti tra denti antagonisti (dicesi in pratica Effetto Tenaglia che solo noi conosciamo) ma non vi è alternativa.

I denti da considerare sono pochi e i contatti sono minori che in natura ma devono essere precisi e chiari.

Pelikan 205 handfilm (dorso grigio-azzurro).

Pelikan 205 handfilm (dorso grigio-azzurro).

COME LEGGERE LE TRACCE DI CARTINA BLU SUL BITE?

Come fare, come capire quale zona della traccia blu va limata per prima in caso di Precontatto
Come leggere la traccia senza rischiare di eliminare il punto vero e proprio del sostegno indispensabile?

Non esiste una regola fissa per distinguere, bisogna come al solito fare e rifare, sbagliare cento volte e imparare a capire se il molaggio è servito a migliorare o a peggiorare la situazione, ma ci sono regole fondamentali da eseguire:

Come prima cosa bisogna distinguere il punto di FOSSA e di STOP ed evitare di modificarli.
Qualsiasi traccia attorno ad essi puo’ essere eliminata sapendo che il sostegno fondamentale non ne risentirà.

  1. La Fossa ci sostiene nell’INTERCUSPIDAZIONE,
  2. Lo Stop ci sostiene mentre aspiriamo in RETRUSIONE

La cartina blu li indica abbastanza chiaramente, ma a volte la sensazione ci confonde.
Bisogna distinguere se la sensazione proviene dalla fossa nell’attimo della chiusura serrata dei denti o dallo Stop mentre siamo in riposo retruso o da altri versanti mentre ci spostiamo per avanzare o per andare in Lateralità.

Osservarsi allo specchio è importante se siamo sotto una buona luce.
Lo specchio diventa indispensabile e così l’uso della cartina che alla fine deve essere trattenuta sotto tutte le cuspidi Palatine contemporaneamente sia in Fossa che lungo lo Stop.
Il che non significa pero’ ancora aver raggiunto il bilanciamento spaziale dell’articolazione.
Questo sarà presente nel momento in cui alla SBARRA avremo 4 denti per parte in contatto CONTEMPORANEO.

Coloro i quali si lamentano della difficoltà del metodo lo fanno perché giustamente l’attenzione e la concentrazione necessari per rilevare Contatti e Precontatti, vuoti e slittamenti impegnano tanto fisicamente e mentalmente.
Ma non vi è altra soluzione, bisogna prenderla come un “gioco”, una sfida propositiva. Non serve lamentarsi. Bisogna costringersi a fare e rifare, a sbagliare, a indovinare, a provarle tutte e ad ascoltare le soluzioni logiche che da anni ha già risolto, chi ha terminato, e quindi evitare di perdere ulteriore tempo.
Facendo attenzione al filtraggio soggettivo delle informazioni selezionando arbitrariamente, cioè considerando validi solo quegli aspetti che sono coerenti con le mie credenze precedenti e convinzioni.
L’apprendere e l’ascolto sono fondamentali.

E’ un impegno che ci renderà molto sicuri di noi, purché abbiamo il coraggio e la curiosità sufficienti per portarlo a termine, fieri e giustamente orgogliosi di essere diventati equilibrati nel corpo e nella mente.
E’ un lavoro al quale non conviene proprio sottrarsi anche se in certi momenti la rabbia nel non capire ci potrebbe far venire la voglia di mandare tutto all’aria. Ma i benefici ci fanno capire che seppur impervia, la strada è quella.

 

Adriana Valsecchi

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