La Salute con l'Occlusione Muscolare

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TUTTO QUELLO CHE AVRESTE VOLUTO SAPERE SULLE CURVE DI SPEE (MA NON AVETE MAI OSATO CHIEDERE)

Calchi in gesso

Calchi in gesso

FOSSE, STOP, CURVA DI SPEE, CURVA DI WILSON

1.  PRIMA LA FUNZIONE E POI L’ESTETICA, PER GUARIRE
 La riabilitazione che noi perseguiamo tiene conto prima della funzione e poi dell’ estetica, anch’essa importante, ma dato che dobbiamo risolvere problemi di salute il nostro obiettivo non è di avere una dentatura simmetrica, perfetta esteticamente come da manuale. Da sbilanciati riabilitati invece, anzi è possibile che osservando il calco dei denti a fine lavori vi siano delle asimmetrie presenti. Perchè una bocca asimmetrica si corregge con un’altra asimmetria di contatti opposti, necessariamente. Quindi un lato che abbia una dimensione verticale globale tra denti antagonisti ben maggiore del lato opposto o che al limite che la Curva di Spee venga in alcuni casi a perdersi (d’altronde lo fanno in tutte le protesizzazioni estese), che il tutto risulti orientato diversamente, in torsione; ecco sarà questo il risultato degli spessoramenti resosi necessari per accontentare le sensazioni di contatto in cerca di simmetria…Noi dobbiamo far notare agli altri la postura, il fatto che camminiamo ben simmetrici, che teniamo il collo e il cranio ben diritti, che ci sentiamo finalmente padroni dei nostri muscoli, che abbiamo ora una vita fisicamente e mentalmente dinamica e positiva, che abbiamo cambiato carattere, che siamo capaci finalmente di masticare sui due lati indifferentemente e che chiudiamo senza scivolamenti.

2. COS’E’ LA CURVA DI SPEE, DEFINIZIONE

 Abbiamo introdotto quindi le curve didattiche che sottendono l’anatomia dei denti. Normalmente si parla della Curva di Spee e dell’altra Curva di Wilson ma solo nei termini di classi dentali ma chi ne tiene conto nelle ricostruzioni di uno più elementi, nell’ortodonzia e nelle questioni di malocclusione? Spesso si appiattiscono per comodità. La Curva di Spee   (Ferdinand Graf von Spee, tedesco embriologo, 1855–1937)  è “Una linea ideale che collega le cuspidi, cioè le sommità, dei denti naturali a partire dai canini e passando per i premolari per arrivare ai molari della stessa metà della bocca”Normalmente, una dentatura sana presenta sull’arcata superiore (mascella) cuspidi palatine (lato palato) e cuspidi vestibolari (lato guancia) di eguale lunghezza e un minimo di curva di Spee per agevolare la Disclusione canina e incisiva. Ma questo non succede nella malocclusione, basta vedere il proprio calco per trovare le evidenze.
curva spee

3.CURVA DI SPEE E MANDIBOLA 

 La curva di Spee è utile ai fini della movimentazione mandibolare, in quanto presenta meno rischi di precontatti in guida incisiva e in guida canina, sempre che i denti presentino
  1. una conformazione corretta (non inventata),
  2. che non siano piatti (presentino cuspidi),
  3. che esistano adeguate vie di uscita inferiori e
  4. altezze globali posteriori bilanciate rispetto al primo premolare di riferimento (Quarto).
Il bilanciamento muscolare mediante bite da bilanciarsi autonomamente e rialzi occlusali è raggiungibile però anche in presenza di una curva insignificante e di cuspidi di sostegno poco evidenti…pero’ diventa più complicato raggiungerlo, ma non esiste per nessuno un’inclinazione del piano occlusale ideale a cui riferire tutte le bocche e non potrebbe esserci. Non si possono applicare occlusioni ideali su bocche reali. Il piano occlusale cambierà al modificarsi dell’occlusione, durante il ritorno in simmetria muscolare. La curva, comunque essa sia, va valutata nell’insieme dei contatti tra denti antagonisti.
4. CURVA DI SPEE E RIABILITAZIONE 
Quindi il corpo sente le pressioni esercitate dai denti, sente e basta.
Una curva di Spee, che sia normale o inversa è un dettaglio che renderà facile o difficile l’opera di bilanciamento e/o complicherà il tutto, ma il corpo percepisce soltanto i contatti, purché la funzione muscolare sia preservata, purché esista una cuspide contro una fossa; che poi una cuspide di sostegno sia quella inferiore di un premolare (il quarto e/o il quinto) contro una cresta superiore, è sufficiente. Nei morsi inversi usare una vestibolare superiore in una fossa inferiore non è scorretto, senza bisogno di fare ortodonzia.  La curva di Von Spee in una riabilitazione estesa va costruita prima superiormente.
Ma se invece il tecnico di laboratorio si inventa una vestibolare superiore sul vuoto, o una cuspide palatina superiore sul vuoto, e fa contattare una vestibolare inferiore contro una ipotetica fossa che fossa non è, superiore, stravolgendo i rapporti fisiologici, il corpo si rifiuta e il paziente fatica a masticare, ad azionare la mandibola anche perché di Stop di Retrusione nessuno ne sa niente. Nessuno.
E le fosse utili allo scopo sono generalmente solo e sempre inferiori, mentre superiormente esistono solo e sempre cuspidi. Nella dentatura normale umana, non abrasa ed esente da sbilanciamento, la vestibolare inferiore contatta sì superiormente, ma contatta in obliquo contro un versante interno della vestibolare superiore: superficie curva contro superficie curva che non perdano contatto reciproco nella retrusione (Stop) ed oltre a questo tipo di contatto, il molare richiede e pretende un contatto contemporaneo tra palatina superiore e fossa o cresta inferiore.
5. I CONTATTI  NELLA RIABILITAZIONE  DI OCCLUSIONE MUSCOLARE = CUSPIDI PALATINE IN FOSSA INFERIORE

Sono dunque due i contatti che la dentatura normale riceve dalla natura. Due e non uno come quelli propri dei denti impiantati che si vedono di sovente, uno solo perché così è comodo per il tecnico. Peccato che ai compromessi il corpo e la muscolatura si rifiutino, a lungo andare. Quindi o riproduciamo fedelmente la natura oppure non siamo alla sua altezza e allora adottiamo l’esenziale evitando di sprofondare nell’errore.
L’essenziale da noi dell’APPIM sperimentato dice che il corpo reagisce benissimo a fronte di un contatto tra cuspide palatina e fossa inferiore con relativo stop di retrusione, tutto il resto, ovvero il secondo sostegno tra vestibolare inferiore e versante interno della vestibolare superiore è possibile ma secondario. Ricrearlo ci potrebbe far perdere mesi e mesi senza magari riuscire ad ottenerlo perfettamente. Insomma, noi personalmente ci accontentiamo di avere un solo signore, quello buono però..cuspide palatina contro fossa inferiore, con il consenso della natura.

Protesi completamente piatta.

6. LE ALTEZZE DEGLI SPESSORI INFERIORI: FOSSE TROPPO ALTE, FOSSE TROPPO BASSE
 Le fosse sul bite (e dei denti) non possono essere tutte allo stesso livello: ci sarà sul bite una fossa più bassa (profonda) e una più alta.
A cuspide superiore lunga corrisponde una fossa bassa. A cuspide superiore corta corrisponde un appoggio di fossa più alto che abbisogna di aggiunte di resina maggiori. Le cuspidi superiori poco conformate comportano fosse difficili da bilanciare e stop di retrusione minuscoli. Uno stop di retrusione troppo ripido potrebbe impedire il contatto di retrusione tra gli altri denti, la stessa cosa per la fossa troppo alta: impedirebbe agli altri denti di entrare in Intercuspidazione e la cartina blu slitterebbe sotto le cuspidi meno che nella zona del contatto alto.
7. IMPORTANZA DEGLI STOP DI RETRUSIONE
Gli stop di retrusione sul bite sono importanti in quanto aspirando l’aria a denti stretti la mandibola rimane frenata, evitando che la mancanza di uno di essi provochi l’aspirazione della mucosa interna, ovvero provochi morsicature all’interno della guancia o del labbro o bruciore sul bordo della lingua.La stessa cosa può accadere se una fossa è troppo bassa rispetto alle altre, dato che la mucosa può venire aspirata. A fossa troppo bassa corrisponde uno stop spesso sottoposto ad un sovraccarico nella masticazione che provoca la perdita di gengiva in quel punto. Il trauma è continuo a meno di masticare sull’altro lato, con tutto quello che ne consegue.

Bisogna sperare di poter ovviare con resine alla mancanza di spessore in fossa oppure limare per abbassarsi dappertutto, prendendo per riferimento proprio quel punto basso tanto da farlo diventare normale, equilibrando i contatti.

 

8. ULTIMA FASE DI BILANCIAMENTO: SUI DENTI

L’ultima fase del lavoro deve avvenire sui denti inferiori, dopo aver buttato via il bite che ha fatto da scuola. Abbassarsi sui denti di altezza normale è pericoloso; bisogna quindi spessorarli con composito o altro materiale opportuno di ricostruzione. Ve ne sono di diversi tipi che aderiscono anche su ceramiche, molto meno su amalgame. I primi spessoramenti bilancianti dovrebbero essere quindi fatti in abbondanza per riempire il fondo del dente, ovvero la cresta, senza pero’ rischiare di trovarsi in morso aperto, via via come si è fatto sul bite e l’ultima fase dovrebbe vedere invece solo leggeri ma continui molaggi per togliere via via tutti i precontatti. Il che sarà molto più veloce rispetto allo spessoramento e in più il ritorno in asse muscolare permette un velocissimo lavoro di percezione delle impercettibili differenze. Tenuto conto che a quel livello i sintomi saranno ormai scomparsi del tutto, da tempo.

 

9. LA CURVA DI SPEE NON E’ MAI UGUALE NELLE DUE EMIARCATE

Per quanto riguarda le curve, la curva di Spee non è mai un problema; certo dovremmo accettare quella impostata sull’arcata superiore ed accontentarci. Il fattore più importante in zona superiore sono invece le cuspidi palatine che debbono essere ben evidenti e ben conformate per agevolare il lavoro di precisione. Dalla conformazione delle cuspidi e della curva di Spee dipenderà la maggiore o la minore difficoltà nell’impostare i contatti di fossa e di stop e anche le guide incisiva e canina. La curva di Spee non è mai eguale nelle due emiarcate. Esse sono diverse soprattutto nelle persone maloccluse e/o sbilanciate fin dall’infanzia. Questo non lo nota mai nessuno o non sa darsi spiegazione se non con lo Sbilanciamento mandibolare. La prova è che andando in Guida Incisiva , gli spazi laterali osservabili sono ben differenti tra i due lati. (in Protrusione, avanzando con la mandibola verso gli incisivi superiori ).

Curva di Spee

Curva di Spee

Analizziamo nel dettaglio. Sappiamo che c’è bisogno di cuspidi superiori ben conformate, due per il Sesto superiore, Una per il settimo e Una per il quarto e Una per il quinto, quindi cuspidi palatine che siano della stessa lungezza delle cuspidi vestibolari di ogni dente superiore.

  •  1. E’ importante, per prima cosa, che l’odontotecnico poi non crei una fila di cuspidi più lunga o più corta dell’altra: perché? Per il motivo che mettere in sintonia i denti tra di loro abbisogna che la loro morfologia sia il più vicino a quella fisiologica e da questo, non deve perciò essere sottovalutata l’importanza della forma e spessore delle cuspidi.
  1. 2. Secondo punto, se la curva di Spee è ben fatta, non vi può essere contatto uniforme  poggiando sul tavolo le arcate in gesso o impronte o protesi superiori. Poggerà praticamente solo il Quinto e il Sesto.

Sarà il molare superiore (il 6°) ad avere le cuspidi (palatine e vestibolari) più lunghe in assoluto rispetto a quelle dei premolari e del settimo: due cuspidi palatine e due cuspidi vestibolari per il sesto. Il settimo può avere una sola cuspide palatina e una sola vestibolare, allo stesso modo del quarto e quinto, sempre con una sola cuspide palatina e una vestibolare. 
Inferiormente ad ogni cuspide palatina superiore deve corrispondere una fossa. Avremo quindi due fosse inferiori che contattano con il sesto superiore e una fossa inferiore per il settimo superiore; una fossa inferiore per il quinto e una anche per il quarto superiore. E’ inutile dare al quarto il contatto classico (vestibolare inferiore contro cresta superiore) data la superficie obliqua, non è il caso; diventa solo una perdita di tempo per chi dovrà poi impostare l’altezza del morso e la linea del sorriso.

 

10. QUALE DEVE ESSERE LA PREOCCUPAZIONE MAGGIORE DEL FUTURO BILANCIANTE? 

  1. Controllare sia la conformazione delle cuspidi
  2. La presenza della curva. Se essa è parallela al piano del tavolo, significa che la curva non esiste. Se non esiste rischierà, successivamente, dei precontatti posteriori nella protrusione soprattutto se la guida incisiva sarà corta e mentre ti sposterai di lato per discludere sul canino.
  3. Da controllare anche al Canino superiore (e inferiore) che deve essere più lungo del Premolare, ma inclinato in modo da poterlo raggiungere velocemente nella disclusione, anche per non ritrovarsi in precontatto con i denti posteriori quando ti sposti con il mento.
Le cuspidi palatine corte sono una disgrazia. Se le cuspidi palatine fossero davvero corte si dovrà allungarle per rendere più facile il lavoro sulle fosse e stop. Se anche la curva di Spee fosse diversa sui due lati è un aspetto che non deve interessarci; l’importante è raggiungere il bilanciamento compensando sui denti inferiori; questo chi si bilancia con APPIM lo può ottenere facilmente. L’aspetto estetico lo si potrà considerare in un secondo tempo dopo aver raggiunto il bilanciamento e impostato le guide. La Curva di Spee, ricapitolando, si evidenzia soprattutto a livello dei molari superiori che hanno cuspidi prominenti al contrario degli inferiori che sono più bassi rispetto ai denti vicini. E a cosa serve, realmente? Il tutto serve alla Disclusione Incisiva e Canina. Le impostazioni gnatologiche che non tengano conto di questa situazione, impediscono, la disclusione anteriore canina e incisiva, creando scompensi e ulteriori problemi, già discussi (per esempio “guide di gruppo”, cerca con i tag) e non si rivelano certamente la soluzione del problema occlusale che si voglia attuare.Comunque anche con una curva molto poco evidente si può lavorare bilanciando, faticando molto se le cuspidi sono poco visibili. Certo con una curva inversa le cose sono ancor più difficili ma non impossibili.. il fatto è che con quella inversa le cuspidi superiori sono minuscole e quindi le fosse inferiori debbono essere quasi piatte. ovvero con minuscoli versanti di stop di Retrusione.

Curva di Wilson

 

Curva di Wilson

 

11. CURVA DI WILSON E SUA IMPORTANZA NELLA RIABILITAZIONE MUSCOLARE
La Curva di Wilson deve essere invece tenuta d’occhio ed automaticamente rettificata a mano a mano che si procede nella eliminazione dei precontatti di Disclusione laterale. Essa è infatti collegata alle vie di uscita laterali in corso di disclusione canina. Stringendo i denti e spostando lentamente di lato la mandibola nessun versante linguale dei denti posteriori deve bloccare la disclusione canina. Se esistono precontatti con la cartina blu bisognerà individuarli e limare aprendo così la via di uscita; le sensazioni di blocco nella movimentazione della mandibola sono dunque la spia di un precontatto da eliminare. Non solo, in disclusione canina si può andare incontro a precontatti posteriori, ma anche in Guida incisiva. In questo caso la Protrusione è impedita da un dente posteriore che blocca, localizzabile con la cartina blu e il punto esatto da limare sarà probabilmente sul retro di una fossa di un ultimo molare (Settimo od Ottavo). Alla fine poi, se uno guarda bene, ed elimina davvero tutti quei contatti che non c’entrano nulla, ma che spesso passano inosservati, il lavoro non è poi così difficile.
I concetti sono sempre quelli, le manovre anche.
2014 © A. Valsecchi (a cura di C. Morcone)
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