La Salute con l'Occlusione Muscolare

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INSONNIA E MALOCCLUSIONE

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Gli italiani dormono poco. Troppo poco…e male.
Gli ultimi dati sono scoraggianti.:
Gli insonni cronici sono 4 milioni
Quasi il 10 % della popolazione soffre della sindrome di gambe senza riposo, prima causa di insonnia. Oltre due milioni di italiani lamentano apnee ostruttive del sonno. Ma le conseguenze per chi riposa poco possono essere gravi.

E qui il discorso cade sempre sull’argomento che ci interessa, dopo aver risolto e insegnato a risolvere i problemi del sonno, tra le altre cose, probabilmente, molto probabilmente, sintomi di malocclusione. Quei pazienti che non sanno di esserlo, che sono poi la maggioranza.
Magari persone a cui nessuno gli ha mai fatto capire prima e mai parlato di denti e contatti, di fosse, di posizioni occlusali e quali siano benefiche per il riposo, di stop di retrusione, di lato alto-basso, di certe regole non scritte ma della natura, nonchè dell’estetica come specchio della funzionalità dell’ingranaggio stesso tra le due arcate..dello sbilanciamento mandibolare, dell’asimmetria.
Anzi magari viene detto da professionisti, che è pure normale essere asimmetrici, addirittura benefico..
Ci sono anche le cliniche che curano il sonno..e i tanti medici di base..
Far eseguire ai propri pazienti insonni osservando, e controllando con i test muscolari APPIM se effettivamente c’è un problema a carico dell’occlusione potrebbe far recuperare e dormire sonni tranquilli a tutti. Nel vero senso della parola.

C. Morcone 2015 

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I CONDILI NELLE OCCLUSIONI SBILANCIATE E BILANCIATE 1/2

©appim A. Valsecchi Teoria di Occlusione Muscolare vol II pag. 10 1991 - 2013 ultima ed

©appim A. Valsecchi Teoria di Occlusione Muscolare vol II pag. 10,  1991 – 2013 ultima ed.

La  chiusura in Massima Intercuspidazione ovvero ICP verificabile immediatamente con la posizione del BACIO codificata Appim, avviene su contatti di Occlusione Centrica partendo dalla posizione di abituale riposo retrusa. Quindi lo scivolamento in avanti della mandibola da riposo a intercuspidazione è fisiologico, ma deve essere di eguale lunghezza su ambo i lati e non superiore al millimetro circa.

Nella posizione e foto di ICP, i Condili sono anteriorizzati contemporanei a denti stretti in intercuspidazione in mandibola ben bilanciata.

Nella posizione di Riposo retruso, i condili centrati e leggermente abbassati con mandibola in posizione di riposo retrusa. Perciò parlare di “centratura dei condili” per risolvere i problemi mandibolari, come se fosse l’unica e la migliore posizione possibile gnatologicamente e fisiologicamente, non ha alcun senso

Qualche informazione sul cranio n. 721
Il cranio n. 721 presente in tante immagini del libro appim di Adriana Valsecchi – Teoria di Occlusione Muscolare , 1993 I vol 1°ed., qui riprodotto,  apparteneva ad una persona di 40 anni, nata a Lecco, e deceduta a Genova agli inizi dell’800, di sesso femminile, e non presenta abrasioni o usure di sorta sui denti.
I condili sono perfettamente conformati e la cavità glenoidea presenta uno spazio al di sopra della testa del condilo che presuppone fosse occupato dal menisco e dagli altri tessuti. Questo spazio lo si nota solo in pochissimi casi, ed esso viene occupato dai condili stessi quando avanza la compressione da malocclusione con conseguente perdita di dimensione verticale dei denti stessi.
Il cranio 721 è conservato nella sala del Museo di Anatomia Umana dell’Università di Genova.

©appim appimlab A. Valsecchi, 1991, 1993, 2007, 2015  a cura di C. Morcone 

NEI CONTATTI E SFIORAMENTI DEI DENTI RISIEDE IL BENESSERE

©APPIM  da Teoria di Occlusione Muscolare pag.16

©APPIM da Teoria di Occlusione Muscolare pag.16

La mandibola ubbidisce ai denti. La muscolatura non può che uniformarsi ai movimenti da loro consentiti. Essa non deve essere libera di muoversi dove vorrebbe; deve muoversi solo lungo guide predisposte sui denti, siano esse guide di Retrusione o di Protrusione (guida incisiva) o Guide canine: senza guide la mandibola è persa. 

Non si vedrà infatti mai una mandibola altalenante in una dentatura bilanciata, né una muscolatura in perenne contrazione se le altezze posteriori sono corrette, né un bruxismo se fosse, guide di retrusione, incisive e canine sono adeguate.
Se noi vogliamo che la nostra bocca funzioni in modo simmetrico e parimenti tutto il corpo, bisogna che i denti siano tali da non contrastare né la movimentazione anatomica della mandibola né la funzione dei muscoli che la sorreggono. Per esempio, se ci rendiamo conto che nel parlare, nello stringere, nel masticare o nel riposo la bocca si trova in situazioni di serramento o blocco tali che impediscono alla muscolatura di recuperare elasticità, oppure di fastidio, di bruciore, di scivolamento. Se una di queste situazioni o altre ancora sono presenti, che fare?

Bisogna con calma esaminare la situazione concentrandosi sulle sensazioni a muscolatura in tensione, non certamente a muscolatura normale, sbilanciata.
Quindi, seduti al tavolo davanti allo specchio, bisogna imparare ad autovalutarci:

  1. Stringiamo i denti in intercuspidazione senza serrare (ICP o BACIO) e
  2. Avanziamo adagio in guida incisiva alla ricerca della simmetria di contatto dei due incisivi centrali superiori.
  3. Ritorniamo alle Fosse inferiori sul bite o corone e aspiriamo a denti stretti l’aria alla ricerca dei contatti di retrusione (COCA-COLA o RELAZIONE CENTRICA): tutti gli stop di retrusione debbono essere presenti e immediatamente percepiti. 
  4. Stringiamo ancora e andiamo alla ricerca del contatto del Canino, senza deviare dalla traiettoria di iniziale disclusione, in quanto le simmetrie non sono solo quelle di contatto; importanti sono anche le simmetrie di Disclusione in Lateralità.
  5. Una deviazione dalla linea ideale presuppone un problema da risolvere: ovvero un precontatto da limare oppure il contrario, un versante da spessorare.In fondo è tutto qui il segreto: bisogna arrivare a distinguere se il fastidio è creato da un precontatto oppure da un insufficiente contatto. 
    Fatta questa distinzione, bisogna procedere alla rettifica senza perdere di vista l’intera situazione dentaria, senza dimenticare che ogni ritocco su un dente o bite modificherà l’intera inclinazione della mandibola e dei punti di sostegno e di sfioramento anche anteriore e che ogni volta il tutto andrà riconsiderato sulla base di continue verifiche delle sensazioni con l’aiuto delle manovre di controllo e delle cartine blu.

    Non si può pensare di procedere nei ritocchi una volta ogni tot giorni: i ritocchi occlusali vanno eseguiti al galoppo, uno dopo l’altro, a decine, senza fermarsi sino a modifica ben fatta, peraltro momentaneamente, fino al prossimo controllo, non appena le simmetrie di contatto, ai Test e alla Sbarra indicheranno che vi è necessità di modifica, perché le inclinazioni dei versanti sono tante ma una sola è quella giusta che ci serve in quel dato momento; è sufficiente una differenza di decimi di millimetro per alterare l’insieme delle sensazioni per farci sentire sbagliati o giusti. Questo è il Bilanciamento muscolare. E’ la natura stessa e l’entità dello sbilanciamento che determina inclinazione e quindi la frequenza delle modifiche. 

    E allora a volte vale la pena di prendere per riferimento l’unico dente o la coppia di denti che ci fa sentire sicuri e su di essi impostare i contatti degli altri, la posizione del mento non va persa, gli altri contatti possono essere anche fatti, rifatti, distrutti e rifatti cento volte o più fino a raggiungere altri punti fermi, morso corretto, niente morso basso né tantomeno aperto. 

    I denti non sono trasparenti, quindi i contatti vanno dapprima percepiti, e poi immaginati nelle loro traiettorie curve e poi ancora valutati con le cartine blu e ben memorizzati in modo da poterli “vedere” mentre movimentiamo la bocca andando a cercarne i difetti durante i tragitti. Nei contatti e sfioramenti risiede il nostro benessere, non importa se i denti sono diritti o storti, noi dobbiamo soltanto farli combaciare secondo certe regole non scritte ma eterne.

© A. Valsecchi a cura di C. Morcone, 2005, 2015.

LE DELUSIONI NON RIPOSANO MA SI POSSONO SUPERARE

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1.POSIZIONI DI RIPOSO, SPAZIO LIBERO INTEROCCLUSALE E DIMENSIONE VERTICALE

Parleremo questa volta delle due posizioni di Riposo della mandibola, la creazione del Freeway – Space adeguato in rapporto alle altezze di Fosse e Stop di Retrusione in corso di Bilanciamento. Nonostante tutte le informazioni, l’inizio e il proseguendo del bilanciamento può dare luogo a delusioni. Spesso accadono ovviamente per incapacità di valutazione e conoscenza della propria bocca e il proprio meccanismo che sottende la malocclusione, tanto da poterlo guidare subito verso una condizione di riposo muscolare. Ecco che Le delusioni possono essere dietro l’angolo, non abbassare la guardia, dato che star meglio non vuol dire assolutamente  essere guariti.  La prima è una condizione momentanea, l’altra una condizione irremovibile.  Ci saranno fasi altalenanti durante il percorso, di Bilanciamento, qualunque esso sia; ‘importante è che alla fine ci si senta pienamente rinati come ci sentiamo noi riabilitati; solo allora  sarà permesso di cantare vittoria e sopratutto dare consigli. In corso d’opera è bene invece non lasciarsi prendere dall’euforia del primo miglioramento come da quello del primo momento deludente e controllare regolarmente l’Occlusione con i nostri test, non costa nulla, in fondo i denti laterali devono contattare tutti alla Sbarra qualsiasi percorso si decida di seguire.

2. ABBASSARE O ALZARE UNA FOSSA?

Evitare comunque di abbassare troppo, spessorare in Fossa iniziando dal Lato Basso, pareggiando Quarto con Quarto, Quinto con Quinto e così fino all’ultimo dente presente sul bite , basandosi  sempre sulle risposte ai test, non cercare di indovinare e allarga più che puoi la Fossa che in pratica non deve assolutamente assomigliare ad una fossa ma piuttosto ad un piatto ovale senza che però la cuspide superiore scivoli, dai bordi molto lisci eccezione fatta per lo Stop anteriore di Retrusione. Abbassando ci si scontra sempre con maggiori precontatti, mentre rialzando il centro della fossa ci si libera dai precontatti, purché si eliminino le sbavature. Questo per permettere anche posizione di riposo e la creazione di un Freeway-Space adeguato.

Lo spazio libero in posizione di riposo è minimo se i denti sono piatti. Se esiste una Curva di Spee evidente, determinata dal primo molare che è il dente predominante, e altre cuspidi superiori ben conformate tanto da consentire il passaggio da ICP a Retrusione massima o Relazione Centrica, agevolmente su superfici inclinate inferiori, e non sui versanti inferiori minuscoli e invisibili laterali o posteriori od oblique alle stesse fosse. A questo punto lo spazio libero interocclusale (freeway-space) in condizione di Riposo si dovrebbe formare. In generale, se tutto è piatto o quasi a causa di denti superiori piatti oppure a causa della inesistenza o non costruzione degli stop di retrusione ( centriche lunghe ) o di una guida incisiva inesistente o troppo corta o denti con una certa rotazione, allora effettivamente lo spazio libero non si forma.

Questa Posizione in Spazio Libero sarebbe quella che i medici individuano come libertà in centrica, eccezione fatta per coloro che dicono che la relazione centrica corrisponde all’occlusione centrica. Sbagliando entrambi, ovviamente.

3. POSIZIONE DI RIPOSO RETRUSO, POSIZIONE DI RIPOSO PROTRUSO (PRR, PRP)

Spieghiamo le posizioni di riposo che sono essenzialmente due: Una è la Posizione di Riposo Retruso, l’altra la classica situazione di Riposo in Protrusione, ma presuppone un movimento volontario in avanti.

  • Se apri la bocca normalmente e la chiudi adagio senza spostare il mento, sei in posizione di riposo retruso.

  • Se poi vai in cerca di un contatto anteriore che ti DIA sostegno lasciandoti staccato sui denti posteriori, sei in posizione di riposo protruso.

Sono due posizioni comode. Una che si avvale degli incisivi e l’altra degli stop di retrusione (sempre se presenti sui due lati dato che un solo Stop di Retrusione presente diventa un precontatto). 

4. FREEWAY SPACE E ALTEZZE DEI DENTI

Giusto che chiarire il mio punto di vista sullo spazio libero in posizione di riposo legato alle altezze dei denti, vorrei dire che:

  • In presenza di simmetrie bilaterali di contatto (mandibola bilanciata) lo spazio libero si forma automaticamente ed è percepito come fisiologico, indipendentemente dalla escursione più o meno lunga che fai per arrivare alla deglutizione 
  • In caso di mandibola sbilanciata e/o di Precontatti esistenti, e/o di denti superiori piatti, il freeway-space è un optional difficile da mantenere, in quanto si tende a serrare o a slittare di lato.
  • In caso di morso profondo spesso lo spazio libero interocclusale è enorme, in quanto si rimane spesso a denti staccati mancando quegli sfioramenti veloci che danno sicurezza nella fase antecedente il serramento in icp tipico della deglutizione.

A denti di altezza normale o eccessiva ma tuttavia bilanciati, lo Stop di Retrusione esistente su tutti i denti rappresenta il punto di partenza sporadico ma ben presente allo stacco successivo. 

5. INDETERMINABILITÀ A PRIORI DELLO SPAZIO LIBERO INTEROCCLUSALE

Non è detto che lo spazio libero interocclusale, come già spiegato altrove e più volte, debba avere una dimensione prestabilita, impossibile misurarlo a priori e quantificarlo, perché vari sono i fattori che lo influenzano, tipo la Curva di Spee ad esempio troppo piatta. Comunque la cosa importante è la muscolatura di ambedue le guance resa simmetrica dai denti bilanciati (vedi prova della Sbarra) sia rilassata e non soggetta a contrazioni che annullano sicuramente lo spazio necessario alla posizione retrusa di riposo della mandibola. Le differenti posizioni di Riposo assunte da una persona, sia che arretri in riposo Retruso stando in appoggio sugli stop esistenti (comodi) o che rimanga piuttosto staccata nella maggior parte del tempo, eccetto che nella deglutizione, dipende anche dall’attività fisica e mentale del soggetto. Se mi impegno fisicamente o mentalmente in un lavoro, la posizione di riposo non la posso avere a muscolatura del viso in tono e non sarà mai come quando un tramonto, se lavoro tendo a stringere maggiormente le guance.

A completamento un articolo esattamente dell’anno scorso, soprattutto il capitoletto 6 di questo vecchio articolo,  ora  spiegato nel dettaglio.

https://appimlab.wordpress.com/2014/03/25/il-freeway-space-la-chiave-del-reale-benessere-muscolare/

©2010, 2015 A. Valsecchi (a cura di C. Morcone )

COME SI MUOVE LA MANDIBOLA ?

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COME SI MUOVE LA MANDIBOLA?

Retrusione: In odontoiatria, anomalia di chiusura della bocca, dovuta a posizione arretrata di un’arcata dentale rispetto all’altra, a difetto d’impianto o di direzione dei denti, o a difettoso serramento delle mascelle. (fonte Treccani 2010). Già questo è un grosso errore, visto che la Retrusione è una delle posizioni fisiologiche dell’essere umano, soprattutto a riposo, sdraiati.  “Anomalia”, peccato che la mandibola di tutti gli esseri umani e di molti mammiferi, normalmente abbassandosi, retrude centinaia di volte durante il giorno e soprattutto la notte.  L’errore macroscopico si vede nell’esplicazione della terminologia, fatta senza pensarci su, dormendo appunto. In Retrusione.

Parliamo del rapporto reciproco tra Occlusione Centrica e Relazione Centrica, ovvero Fosse, che sono basse rispetto agli Stop di Retrusione che sono più alti, dato che la mandibola si abbassa durante la retrusione prima di indietreggiare. Quindi sono su due punti nello spazio diversi, NON COINCIDONO MAI. Supporre o affermare che le due situazioni occlusali possano corrispondere tra di loro presuppone una ignoranza completa della morfologia dei denti, della funzione muscolare della mandibola, delle relazioni intermascellari.
Non è corretto pensare che una mandibola retrusa non possa da retrusione portarsi in avanti e in su in occlusione centrica (dando per scontata una sola posizione occlusale) è un voler negare l’evidenza, non saper valutare la propria occlusione e movimentazione, ma voler imporre ai denti e relativa muscolatura situazioni insostenibili nel tempo tali da irrigidire la postura.

1. quali sono le posizioni della mandibola durante il giorno e la notte?

Noi passiamo dalla posizione Massima Retrusione, a quella di Riposo lievemente retrusa a quella di intercuspidazione ( ICP) e a quella Protrusa centinaia di volte al giorno e i condili, che hanno sei gradi di libertà, contemporaneamente si posizionano sui diversi livelli grazie a questi passaggi che non sono mai in piano ma sempre secondo escursioni e traiettorie curve e più complesse e articolate di quello che si suppone,  se non nelle dentature abrase,  o nelle dentature a cui è stato fatto un molaggio selettivo , dove gli stop inclinati non esistono più, per esempio. Purtroppo per queste dentature così comode per i dentisti e per “padri” della gnatologia ( Planas ), visto che l’appiattimento delle superfici di contatto  è così facilitato il lavoro di protesizzazione ma non quello della fisiologia occlusale e delle necessità della bocca e del paziente, ecco che questi passaggi da Massima Retrusione a Massima Intercuspidazione, passando per l’appoggio sui versanti di Stop, sono fisiologici, necessari alla muscolatura che si decontrae e si rilassa. Senza di essi impossibile recuperare una malocclusione.

Il fatto stesso di arretrare sentendosi sorretti dagli Stop indica che la mandibola non può che abbassarsi e arretrare per uscire dalla fossa di Occlusione Centrica. La mandibola funziona così e non in altro modo.

Sarebbe sufficiente riflettere su queste nostre sensazioni per far tacere chi afferma il contrario…certo che se il Prof. o riabilitatore o medico ha denti abrasi e quindi manca di stop (dei quali non ha mai in effetti sentito parlare) solo in questo caso certe idee possono essere in parte giustificate, non percependoli.

  • Non deve esistere  ” libertà in centrica “ se le fosse e gli stop sono tra loro adiacenti come in effetti debbono essere.
  • Non esiste un movimento di scivolamento orizzontale nelle dentature umane sane, ma solo in presenza di fosse di Centrica lunga (senza stop), questo lo si afferma dal 1993, libro APPIM.

Oltre alla RELAZIONE CENTRICA, OCCLUSIONE CENTRICA  vi è  la RELAZIONE ECCENTRICA , riscontrabile quando arretrando in Coca-Cola e deviando volutamente la mandibola in diagonale ci imbattiamo in un precontatto sui bordi laterali delle Fosse, un precontatto esterno alle fosse che ci può bloccare il collo e infastidire nella masticazione, dove invece dovrebbe esistere una delle tante vie di uscita. Avendo le cartine blu da 3 micrometro per segnare il precontatto e limarlo via.

L’occlusione centrica, per CHIARIRCI  NON E’ affatto un particolare tipo di relazione centrica, come si legge nei libri, e NON E’ qualsiasi rapporto tra le arcate dentarie che permettano ancora movimenti.

CocaCola Appim = RELAZIONE CENTRICA

CocaCola Appim = RELAZIONE CENTRICA

2. PER RELAZIONE CENTRICA COSA INTENDIAMO?

Se per relazione centrica intendiamo, cosi come viene descritta asetticamente nei testi,  “la posizione più retrusa non forzata” , significa che intendiamo davvero la massima Retrusione, quindi la Coca-Cola APPIM, aspirando l’aria dalla posizione di BACIO a denti a contatto: questo test porta nella posizione più retrusa la mandibola, impostandola solo tramite i muscoli, senza la violenta esperienza della Manovra di Dawson. Però, e qui il discorso si fa molto più sofisticato,  bisogna distinguere tra la Massima Retrusione limitata dai versanti inclinati di stop e Massima Retrusione fuori dagli schemi. 

Non si può denominare Relazione Centrica una massima retrusione ancora più accentuata, come può la R.C., che è un termine tecnico essere al di là della massima retrusione autonoma come noi l’abbiamo individuata ed imposta con il test della Coca Cola? Esiste solo quando mancano degli stop di retrusione che governino la mandibola e quindi è una posizione assolutamente innaturale. I contatti dentari debbono guidare l’articolazione entro gli schemi, non al di là o al di fuori. Se relazione centrica è un termine che si contrappone ad occlusione centrica e quindi si presuppone sia un termine con un significato preciso che non può avere altro significato e il modo di determinarla molto fastidioso per il paziente che si ribella alle mani del dentista che tentano di spingergli il mento all’indietro, mentre tanto facile sarebbe dire al paziente di aspirare contemporaneamente.

I CONDILI SI ABBASSANO E INDIETREGGIANO  PER RETRUDERE

3. QUANTI DEVONO ESSERE GLI STOP E COME PERCEPIRLI ?

Esistono delle regole di occlusione che prevedono le Fosse-Mento posizionate in un certo punto soltanto, controllabile con il test muscolare specifico e le fosse sono determinanti,
mentre gli stop debbono iniziare immediatamente vicino alle fosse e non possono essere più lontani, lunghi o ripidi di tanto, pena il fastidio muscolare. Tutto deve coincidere e risultare concatenato armoniosamente : fosse dei denti inferiori al posto giusto, stop immediatamente adiacenti, di lunghezza e ripidità accettabile. La ripidità non può essere che valutata con la CocaCola, con lo stop più alto, conformandoli limando leggermente fino a percepirne tanti stop tanti ne sono presenti davanti alle fosse, il maloccluso ne percepisce uno, il bilanciante due e chi si è riabilitato 4 fino a 6 per parte, contemporaneamente.

4. NON SI PUÒ ANDARE FISIOLOGICAMENTE OLTRE LA MASSIMA RETRUSIONE OVVERO RELAZIONE CENTRICA OVVERO COCA-COLA APPIM

La relazione centrica che andrebbe al di là della massima retrusione, non è fisiologica, è solo un’anomalia causata da una lassità ligamentosa accentuata a volte da mancanza di stop, da fosse di centrica lunga, da sbilanciamento cronico, da potenza muscolare particolare; è un problema che va corretto grazie agli stop minuscoli che sappiamo. Questi fanno da guida, e da freno, e debbono diventare un appoggio comodo ed utilizzabile velocemente ogni volta che da intercuspidazione-fossa si passa alla retrusione-stop senza arrivare a degli eccessi.

Il termine stesso “relazione” presuppone un collegamento che sussiste fra determinate entità. Relazione rispetto a che cosa? Dovrebbe essere rispetto alle fosse di occlusione centrica dell’arcata mandibolare. Potremmo chiamarla piuttosto una Massima Retrusione Lassa, innaturale per la lassità dei legamenti che, complice gli appoggi di centrica lunga, determina uno spostamento eccessivo, che crea innaturale scivolamento all’indietro e verso il basso dell’articolazione.

CocaCola

COCA-COLA APPIM = MASSIMA RETRUSIONE = RELAZIONE CENTRICA AUTONOMA

5. la mandibola può andare in protrusione, lateralità, retrusione ma sempre e solo abbassandosi

E quindi la dimensione verticale globale non può essere la stessa in occlusione centrica e in relazione centrica, perché la mandibola sale quando chiudiamo in fossa e la mandibola scende quando arretriamo lungo i versanti inclinati. La massima retrusione muscolare (la relazione centrica) è una posizione della mandibola arretrata rispetto al mascellare e si trova su un altro piano, quindi è improbabile e innaturale andare in lateralità in questa posizione. La posizione centrale è quella di Occlusione Centrica o massima InterCusPidazione (non è quella di di riposo), da questa posizione la mandibola può andare in protrusione, lateralità, retrusione ma sempre e solo abbassandosi, in modo da allontanare i condili dalle relative fosse di quel poco che permetta loro di muoversi liberamente senza creare danni o compressioni ai tessuti circostanti e non solo. Le guide le conosciamo benissimo: Incisiva in protrusione, Canina in lateralità, Guide di retrusione (stop) per la retrusione. Semplice. Inoltre, denominare “una retrusione non forzata” come si legge nei testi classici di gnatologia cosa significa? Come si fa a determinare questa retrusione non forzata? Con quale accorgimento e/o strumento? Forzando con le mani indietro il mento, quindi è forzata, contraddicendo il termine stesso.

6. Noi (riguardo la nostra relazione centrica determinabile grazie ai Test Muscolari APPIM ) siamo fieri della semplicissima Coca-Cola, e gli altri? Inoltre, come determinare l’importantissimo Asse Muscolare?

La mandibola per trovare le fosse deve poter avanzare e alzarsi di un poco mentre in genere la gnatologia stabilizza l’occlusione in relazione centrica con Fosse e posizioni retruse vista la posizione della poltrona del dentista su cui versa il paziente. Quindi si può ipotizzare  che chi ha scritto i libri non conosca minimamente il significato di guide (stop) di retrusione e che teorizzino l’occlusione centrica, la relazione centrica e per assurdo la massima retrusione forzata magari sullo stesso piano. E’ possibile, si.  Proviamo a guardare la bocca di questi luminari,  analizziamo quanti stop presentano i loro denti inferiori ? Già che ci siamo, vogliamo dare anche un’occhiata alla loro schiena, la testa e il collo?

 

©2007, 2015 A. Valsecchi, I. Barra (a cura di C. Morcone) – APPIM

GLI INCONTRI APPIM : ARGOMENTI DI DISCUSSIONE

Didattica Appim
Didattica Appim (Morgan Ryan Art Design)

DI COSA SI PARLA DURANTE GLI INCONTRI? 

  1. L’Autovalutazione della malocclusione

    Essa si fonda sulle asimmetrie facciali, sulla postura e sulle risposte del paziente durante le manovre muscolari di tensione.

  2. Le Posizioni occlusali fondamentali (Occlusione Centrica, Relazione Centrica e Posizione di Riposo)

    L’occlusione centrica e la relazione centrica sono situate su due piani diversi. Nessuna delle due è la posizione abituale.

  3. I Test muscolari per il controllo dello sbilanciamento ai fini di valutare:

– l’Asse di Centrica;
– la posizione del mento;
– l’inclinazione del piano occlusale e l’altezza dei settori posteriori;
– i precontatti di ICP;
– i precontatti di Relazione Centrica;
– i precontatti di guida Incisiva;
– i precontatti di guida Canina;
– i precontatti di tipo spaziale;
– gli scivolamenti unilaterali.

  1. Il Bite rigido inferiore, conformazione e spessore:

    a. L’anatomia dell’arcata superiore come prima preoccupazione dell’operatore.
    b. I punti di contatto fondamentali vedono cuspidi palatine poggianti su fosse del bite inferiore.
    c. Le vie di uscita laterali per lo svincolo sul canino.
    d. La preparazione dei versanti di retrusione e la verifica degli stop di Retrusione.
    e. La costruzione del margine anteriore del bite.

  2. Il Lavoro di bilanciamento del bite:

  • l’uso della fresa a lento regime nelle modifiche.
  • Utilizzo e scopo delle cartine blu di controllo occlusale;
  • Il precontatto da eliminare è uno solo e su uno solo per volta bisogna intervenire.
  • L’Asse di Pressione Muscolare e l’Asse di Centrica: differenze.
  • L’Effetto Tenaglia.
  • I Test Muscolari APPIM:

    Bacio, CocaCola, lo Sbadiglio, l’Altalena dei Masseteri, la Sbarra e il Rilassamento profondo.
    a. Il Bilanciamento richiede un lavoro di rialzo dell’occlusione inizialmente. Nella seconda fase richiede soprattutto molaggi e quindi vi è la necessità di procedere da una dimensione verticale globale più alta del necessario.
    b. Rialzare i settori posteriori non significa aprire il morso.
    c. Il morso profondo e le sensazioni di schiacciamento del polpastrello in un meato nella prova dello Sbadiglio (prova #2) e la verifica dell’Asse di Centrica.
    d. Il Bacio (prova #1) per determinare le differenze di altezza dei premolari.
    e. La CocaCola (prova #3) per valutare gli stop di retrusione e la conseguente inclinazione del piano.
    f. L’Altalena dei Masseteri (prova #4) per valutare le differenze di altezza tra le due emiarcate.
    g. La Sbarra per valutare le altezze dei molari rispetto al primo premolare.

  • le Regole di occlusione:

Argomenti vari : Bruxismo, Serramento, Mandibola altalenante e la Mesializzazione inferiore: causa e soluzione.

  • Argomenti di approfondimento:

  1. Perché si spezzano più facilmente i ponti su un solo lato della dentatura?
  2. Perché i denti dell’arcata superiore non dovrebbero essere mai piatti?
  3. Perché le due arcate non dovrebbero mai essere costruite contemporaneamente?
  4. Perché è meglio suggerire un’arcata inferiore in resina contro un’arcata superiore in materiale più rigido?
  5. Per quale motivo bisogna evitare le guide di gruppo?
  6. Qual è l’utilità di impostare una Guida Canina?
  7. Per quale motivo è da evitare una Guida Incisiva troppo corta così come una guida canina insufficiente?
  8. La squadratura dei modelli, quali problemi comporta?
  9. La curva di von Spee in una riabilitazione estesa va costruita prima superiormente.
  10. La mesializzazione dei denti inferiori è più accentuata sul lato dentario basso.
  11. Le centriche lunghe e gli stop di Retrusione.
  12. Il primo premolare imposta la linea del sorriso.
  13. Il morso profondo, come rialzarlo.
  14. Come decidere le altezze dei denti.
  15. Come leggere il calco in gesso e rilevare i punti fondamentali di contatto da rettificare per migliorare il sostegno del corpo.
  16. Come verificare i contatti carenti inserendo il bite tra le due arcate in gesso.
  17. Le morsicature di labbro e guancia.
  18. Come valutare stop e fosse con le cartine blu.
  19. Perché il bite superiore è assolutamente da evitare.
  20. L’effetto tenaglia: significato.

COLLABORAZIONE ATTIVA: È indispensabile la collaborazione del Paziente e l’ascolto delle sue sensazione nell’eseguire i Test muscolari.
L’osservazione della superficie del Bite e l’uso delle cartine blu sono indispensabili per individuare precontatti di vario tipo.
Servirà però una fresa a velocità ridotta per evitare errori che farebbero perdere tempo.
Le residue asimmetrie posturali denoteranno il perdurare di sbilanciamento, da affrontare aiutandosi con l’interpretazione dei test muscolari.

©2014 Appim 

GLOSSARIO APPIM: IL BILANCIAMENTO MUSCOLARE E SPAZIALE

Bilanciamento Muscolare / Bilanciamento Spaziale

Bilanciamento Muscolare / Bilanciamento Spaziale

DEFINIZIONE DI BILANCIAMENTO

BILANCIAMENTO Il Bilanciamento, è quel progetto pratico di Auto-determinazione che agisce in maniera interattiva, ovvero in modalità personale di totale ed equilibrato coinvolgimento del Sé, al fine di determinare le condizioni (sempre verificabili tramite i Test) della propria Simmetria muscolare, secondo precise regole dell’Occlusione e successivo dialogo di implicazione logica di tutta la serie di patterns sensibili percepiti ai Test, ove vi sia quel bisogno vitale e ineliminabile a tornare a vivere.

(2014, Carmine Morcone)

BILANCIAMENTO MUSCOLARE Il Bilanciamento Muscolare, dal punto di vista dei muscoli, significa bilanciare una mandibola, posizionandola nel punto di massimo equilbrio dei fasci che la sorreggono e la manovrano. Normalmente invece, per bilanciamento muscolare si intende l’eliminazione delle interferenze. Il che non è sufficiente al raggiungimento del bilanciamento spaziale. Il Bilanciamento muscolare non può tuttavia dissociarsi da esso. (Teoria di Occlusione Muscolare, pag. 203 Adriana Valsecchi, Milano 1993).

BILANCIAMENTO SPAZIALE Per Bilanciamento Spaziale si intende il posizionamento della mandibola nei confronti di mascella/crnio, ovvero il rapporto cranio/mandibolare. Poichè sono SOLO i DENTI che lo determinano, è su di essi che bisogna intervenire per riportare la mandibola in posizione. Il Bilanciamento Spaziale è sempre l’obiettivo primo da raggiungere. Quello muscolare è altrettanto essenziale ma è il secondo che va ricercato, dopo aver individuato i riferimenti di base.

BRUXISMO Abitudine del paziente maloccluso a slittare con la mandibola nelle varie direzioni con conseguente abrasione dentaria tipica sugli incisivi inferiori.

CENTRICA O ASSE DI CENTRICA Asse lungo il quale la mandibola va in Protrusione, in Retrusione e in Occlusione Centrica. E’ un rapporto puramente muscolare che non necessita di alcun calcolo a priori o strumentale o anatomico tra le strutture dentarie.

CONTRATTURE MUSCOLARI L’aggiunta o eliminazione di spessore dentario può creare contratture di vario tipo nel viso o nel corpo. Lo si avverte dopo qualche tempo, dai quindici minuti al giorno successivo alla modifica (errata) dell’occlusione.  Con le manovre muscolari Appim il Precontatto viene avvertito immediatamente. Sollievo fisico può derivare momentaneamente dal tenere aperta la bocca e  la lingua fuori per qualche minuto.

IPERMOBILITA’ Sensazione di altalena che deriva da rapporti muscolari dentari alterati. 

KINESIOGRAFO Meccanisco che permette la registrazione della dinamica mandibolare.

MALOCCLUSIONE Relazione non bilanciata esistente tra mandibola e mascella, sia dal punto di vista anatomico che muscolare.

MORSO PROFONDO Insufficiente Dimensione Verticale DV con abrasione dei margini incisali causata da insufficiente spessore posteriore. Occlusione con dinamica  prima anteriomente e poi posteriormente.

OCCLUSIONE Rapporto tra le superfici dentarie

OCCLUSIONE CENTRICA Posizione stabile della mandibola con denti in Intercuspidazione (ICP) o Bacio. 

POSIZIONE DI RIPOSO Posizione di Lieve Retrusione (staccata o in leggero appoggio) che la mandibola assume durante il giorno e la notte. In questa posizione normalmente il soggetto può deglutire. Nel paziente maloccluso, la posizione di Riposo è difficile da mantenere. Tendenza a serrare le mascelle in ICP. Così abitualmente deglutisce, sbilanciando di conseguenza la mandibola, i condili e la lingua.

RETRUSIONE LIEVE Mandibola lievemente abbassata e retrusa che ha perso solo il contatto di ICP ma ha mantenuto quello con gli Stop di Retrusione. Posizione di attesa e volendo anche di deglutizione.

RETRUSIONE MASSIMA Posizione fisica assunta dalla mandibola in caso di sforzo fisico, di stress muscolare, di paura, in aspirazione.

RILASSAMENTO MUSCOLARE PROFONDO Stato muscolare delicatissimo, che modifica anche la respirazione. Man mano che la riabilitazione prosegue, diventa più rapido il raggiungimento di questo stato di rilassamento. Ha bisogno di tempi e procedura particolare.

SPAZIO LIBERO INTEROCCLUSALE o FREEWAY-SPACE Spazio esistente tra le arcate quando la mandibola non è in azione, ma staccata a riposo. 

STOP DI RETRUSIONE Appoggi che le cuspidi superiori trovano sui versanti inclinati inferiori durante la movimentazione. Essi sono necessari alla stabilità della mandibola nel riposo, nella tensione emotiva e nello sforzo fisico.

TORSIONE DELLA MANDIBOLA Movimento verso destra o sinistra che la mandibola e i condili effettuano per riportarsi in Asse Muscolare corretto.

©1993 da Teoria di Occlusione Muscolare, Adriana Valsecchi, Milano 1993   (a cura di C.Morcone  )    .

IMPARIAMO CERTI TERMINI PER CAPIRCI PIU’ IN FRETTA

Leggi, apprendi, conosci.

Leggi, apprendi, conosci.

Impariamo certi termini per capirci più in fretta…

Ve ne faccio un elenco dei più comuni, anche se alcuni di loro sono sinonimi:

  • morso aperto,
  • morso normale
  • morso profondo
  • morso crociato laterale o bilaterale,
  • morso inverso anteriore,
  • asse muscolare,
  • curva di Spee,
  • fosse di intercuspidazione ovvero occlusione centrica,
  • posizione di riposo ovvero leggera retrusione,
  • relazione centrica ovvero massima retrusione,
  • schiocco o click del disco articolare dell’ATM,
  • serramento in intercuspidazione,
  • protrusione,
  • retrusione,
  • guida incisiva,
  • guida canina in lateralità,
  • margine incisivo anteriore,
  • margine del bite,
  • morso di seconda classe,
  • prima classe ovvero testa a testa,
  • morso di terza classe ovvero morso inverso anteriore, ovvero prognatismo,
  • versanti inclinati di stop,
  • fosse senza stop ovvero centriche lunghe…
  • bilanciamento occlusale,
  • bilanciamento muscolare,
  • bilanciamento spaziale,
  • contatti,
  • precontatti,
  • vie di uscita laterali,
  • sensazione di alto,
  • sensazione di basso,
  • scivolamenti unilaterali,
  • mandibola in altalena,
  • mandibola bloccata in locking,
  • mandibola deviata e labbra non centrate tra di loro
  • labbra centrate con sbilanciamento antero-posteriore

 

IL FREEWAY-SPACE : LA CHIAVE DEL REALE BENESSERE MUSCOLARE

Visualizza immagine.

1. IL FREEWAY-SPACE: COSA SIGNIFICA 

Nella terminologia odontoiatrica essa è Spazio libero fisiologico intra-occlusale o separazione tra le superfici occlusali dei denti quando la mandibola è in posizione di riposo fisiologico.

Distanza interocclusale  è il termine preferito e sinonimo. Esso è automatico quando la mandibola bilanciata può rilassarsi muscolarmente.

Non serve e non si può calcolarlo a priori sul paziente  (Miralles R., studio del 2004).  Maggiore  è il rilassamento muscolare e più ampio è il freeway-space mentre a muscolatura in tono corrispondono un freeway-space ridotto o addirittura denti in appoggio, nonostante la posizione bilanciata della mandibola. Esso quindi si forma se la muscolatura è rilassata e se la curva di Spee ben modellata ha agevolato il lavoro di eliminazione dei precontatti normali e spaziali e se il bilanciamento è stato raggiunto. Avanzando nel bilanciamento, il dente di riferimento non è più il Quarto (Primo premolare) ma saranno i Sesti e i Settimi. L’assenza di un minimo di curva di von Spee (superiore e inferiore, sono sempre insieme), significa denti superiori paralleli al piano del tavolo, il che comporta problemi di guida incisiva e canina per via dei precontatti posteriori che si materializzano avanzando in piano e svincolando in piano.

2. STOP DI RETRUSIONE E FREEWAY-SPACE

Gli stop di retrusione servono all’instaurarsi dello spazio libero interocclusale o freeway-space? Non è detto.

Certamente gli Stop di Retrusione servono alla funzione muscolare della mandibola da ICP a retrusione. Non si può mantenere una sola posizione occlusale in Fossa in intercuspidazone massima, perchè la posizione abituale non è quella di intercuspidazione (icp)…è la posizione di riposo retrusa a mandibola staccata oppure a mandibola che si sostiene contro i versanti palatali degli incisivi superiori. Retrusa ma non retrusa al massimo (Coca-cola).

Le fosse di ” CENTRICA LUNGA “, così dette perché mancano del versante inclinato di retrusione, non permettono il passaggio dalle due posizioni (icp-retrusione) e proprio per l’assenza dello stop si sviluppa un malessere muscolare e un’instabilità dell’elemento, perché gli stop ASSENTI non trasmettono quella sensazione di sostegno sporadico, ma comodo, in posizione abituale che aiuta il rilassamento muscolare.

3. STOP DI RETRUSIONE BILATERALI = NON SERRARE I DENTI

Avere stop di retrusione bilaterali significa non serrare abitualmente i denti in icp (MASSIMA INTERCUSPIDAZIONE), anche se il serramento è spesso provocato da un difetto creato solo da una otturazione mal eseguita o da un precontatto (che noi sappiamo come individuare ed eliminarlo).
Potersi sostenere contro gli Stop di Retrusione in posizione di riposo, agevola anche la deglutizione che non necessita più di serrare in ICP, e agevola lo stacco tra le arcate.

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4. FREEWAY-SPACE IN POSIZIONE DI RIPOSO

Uno spazio interocclusale in posizione di riposo dipende:

  1. dal bilanciamento mandibolare,
  2. dall’esistenza di cuspidi palatine ben conformate e quindi dall’assenza di denti piatti,  
  3. dalla lunghezza dei denti.

Se vi sono denti troppo lunghi impediscono il formarsi dello spazio, ma il paziente non si accorge del poco spazio a disposizione perché si regge abitualmente lungo gli stop, senza sentirsene assolutamente infastidito.

5. IL FREEWAY-SPACE IN POSIZIONE OCCLUSALE DI RIPOSO E LA DIMENSIONE VERTICALE

  • In presenza di simmetrie bilaterali di contatto (mandibola bilanciata) lo spazio libero si forma automaticamente ed è percepito come fisiologico, indipendentemente dalla escursione più’ o meno lunga che fai per arrivare alla deglutizione.
  • In caso di mandibola sbilanciata e-o di precontatti esistenti e-o di denti superiori piatti lo spazio libero è un optional difficile da mantenere in quanto si tende a serrare o a slittare di lato.
  • In caso di morso profondo spesso lo spazio libero interocclusale è enorme, in quanto si rimane spesso a denti staccati mancando quegli sfioramenti veloci che danno sicurezza nella fase antecedente il serramento in icp tipico della deglutizione. E quindi pur essendo enorme non crea benessere, mancando gli stop di Retrusione bilaterali.
  • Che i denti siano di altezza normale o eccessiva ma tuttavia bilanciati, lo stop di retrusione esistente su tutti i denti rappresenta il punto di partenza sporadico ma ben presente allo stacco successivo. Per cui gli Stop di Retrusione sono ineludibili.

Non è detto che lo spazio libero interocclusale debba avere una dimensione prestabilita, perché vari sono i fattori che lo influenzano, tipo la curva di Spee ad esempio troppo piatta; la cosa importante è la muscolatura di ambedue le guance resa simmetrica dai denti bilanciati (vedi prova della Sbarra) sia rilassata e non soggetta a contrazioni che annullano sicuramente lo spazio necessario alla posizione retrusa di riposo della mandibola.

Che una persona arretri in riposo retruso stando in appoggio sugli stop esistenti (comodi) o che rimanga piuttosto staccata nella maggior parte del tempo, eccetto che nella deglutizione, dipende anche dall’attività fisica e mentale del soggetto. Se mi impegno fisicamente o mentalmente in un lavoro, la posizione di riposo non la posso avere a muscolatura del viso in tono…
non sarà mai come quando guardo un tramonto o l’orizzonte, perché se lavoro tendo a stringere maggiormente le guance.

6. LE DUE POSIZIONI DI RIPOSO: POSIZIONE DI RIPOSO RETRUSO, POSIZIONE DI RIPOSO PROTRUSO (PRR, PRP)

Vi sono essenzialmente due posizioni di Riposo:

  1. Aprendo la bocca normalmente e chiudendo adagio senza spostare il mento, sei in Posizione di Riposo Retruso
  2. Se poi si cerca un contatto anteriore che dia sostegno lasciando staccati i denti posteriori, sei in Posizione di Riposo Protruso. Tipico di in chi si trova in Classe III naturale.

Sono due posizioni comode: una che si avvale degli incisivi e l’altra degli Stop di Retrusione (se presenti sui due lati, perché uno stop di retrusione unico diventa un precontatto).

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7. IL FREEWAY-SPACE NON PUÒ ESSERE VALUTATO E REGOLATO A PRIORI

Lo spazio libero interocclusale o  Spazio libero di riposo esiste solo in presenza di Stop di retrusione, altrimenti si serra continuamente. Sentirsi confortevoli poggiando su piani inclinati (stop) aiuta ad assumere un atteggiamento rilassato a mandibola staccata leggermente retrusa (in riposo) ,e con sporadici contatti che consentono la deglutizione.

Se si hanno denti piatti o centriche lunghe inferiori si occlude male e in tensione, non riuscendo a portare la mandibola in riposo sporadicamente staccata, perché si continuerà a ricercare un’occlusione che non non coincide, non è stabile e di conseguenza  innervosisce.

Nel  morso profondo ove si contatta abitualmente contro i denti anteriori, tanto da distruggerne il margine incisivo negli anni, si avrà tanto spazio sui denti posteriori, eccesso di freeway-space, anche in presenza di denti superiori probabilmente molto ben cuspidati.

Una dentatura con una curva di Spee assente superiormente con cuspidi di stampo (cuspidi palatine) minuscole e denti magari globalmente di altezza più che ragionevole e più che bilanciati tenderà a serrare invece. Questo per dire che la posizione di riposo e il relativo spazio interocclusale abbisogna di una curva di Spee che aiuti la mandibola a staccarsi sfruttando il sostegno degli incisivi nel riposo a mento leggermente avanzato, oppure a testa inclinata in avanti oppure sfruttando gli stop di retrusione a mandibola arretrata.

E’ vero che il serramento è presente in una bocca sbilanciata anche per altri motivi che esulano dallo spazio ridotto interocclusale.

Per esempio nello Sbilanciamento in Lateralità (labbra non centrate fra loro), è la stessa asimmetria muscolare tipica dello Sbilanciamento Latero-Laterale (SLL) che impedisce ai muscoli di passare velocemente da ICP a riposo e viceversa.

La posizione di riposo comunque non dipende tanto dalle altezze dei denti in se stessi. Si possono avere denti lunghissimi e niente spazio interocclusale e denti abbastanza corti e spazio sufficiente al riposo muscolare. Ma a fronte di denti posteriori bassi (e quindi schiena e collo fuori posto) lo spazio di riposo è persino eccessivo, tanto che ci si sostiene contro i denti anteriori, oppure si rimane a denti staccati intercuspidando spesso solo nella deglutizione.

8. RICAPITOLANDO IN SINTESI:

  1. Freeway-Space eccessivo (es. nel morso profondo);

  2. Freeway-Space improprio o inesistente (come nelle dentature con curve di Spee superiori assenti, sostanzialmente piatte e nello Sbilanciamento con Lateralizzazione).

Un ampio o eccessivo spazio interocclusale non significa molto, non è una garanzia, in quanto può essere presente in morsi profondi ove il contatto primo avviene contro gli incisivi durante i test muscolari (vedi gli incisivi usurati di chi nella tensione tocca principalmente sui frontali).

Bisogna continuamente insistere con i dentisti per ottenere cuspidi superiori di sostegno ben conformate che permettano ai denti inferiori di avere Fosse e Stop su due piani ben diversi e non praticamente allo stesso livello, dato che Occlusione Centrica e Relazione Centrica non coincidono.

Questo per spiegare che lo spazio interocclusale non può essere MAI quantificato a priori: dipende da vari fattori non ultimo il bilanciamento e non ultima la conformazione e l’altezza verticale dei denti posteriori. Certo è che il bilanciato crea o ricrea il benessere muscolare grazie al Freeway-Space grazie al proprio auto-bilanciamento e questo è percepibile concretamente, fattivamente, direttamente, ed è la prova che il Bilanciamento mandibolare è stato eseguito in maniera corretta, anche in presenza all’origine di curve di Spee appiattite, morso profondo, lateralizzazioni e tutti i problemi che ben conoscono i malocclusi.

© 2009, 2014 A. Valsecchi (a cura C. Morcone) – APPIM

Bibliografia:

forum storico http://www.appim.it

“Il Bilanciamento Mandibolare – Libro II appunti rossi”,  Adriana Valsecchi, 1993

“Vertical dimension. Part 1: comparison of clinical freeway space”. (Miralles R, & others, 2004)

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